Перелом шейки плеча: обзор для пациентов

Что это такое

Перелом шейки плеча — это повреждение верхнего отдела плечевой кости вблизи плечевого сустава. В медицинской практике под этим названием могут иметь в виду два разных участка:

• хирургическую шейку — переход между головкой и телом плечевой кости;
• анатомическую шейку — зону непосредственно под суставной головкой.

Чаще встречается перелом хирургической шейки. Он может быть:

• без смещения;
• со смещением;
• вколоченным;
• оскольчатым;
• двух-, трёх- или четырёхфрагментарным;
• сочетанным с переломом бугорков;
• закрытым или открытым;
• с вывихом головки плечевой кости.

Перелом проксимального отдела плечевой кости особенно характерен для пожилых людей и часто возникает при падении на руку на фоне остеопороза. У молодых пациентов обычно требуется более сильная травма: дорожно-транспортное происшествие, спортивное повреждение или падение с высоты.

Причины и механизм травмы

Наиболее частые причины:

• падение на вытянутую руку;
• падение на локоть;
• падение на боковую поверхность плеча;
• прямой удар;
• дорожно-транспортное происшествие;
• спортивная травма;
• падение с высоты;
• судорожный приступ или электротравма.

У пожилого человека перелом может возникнуть даже после падения с высоты собственного роста. Основным фактором риска в таких случаях является снижение минеральной плотности кости.

Другие факторы:

• остеопороз;
• дефицит витамина D;
• пожилой возраст;
• снижение зрения;
• нарушение равновесия;
• слабость мышц нижних конечностей;
• приём препаратов, повышающих риск падений;
• опухолевое поражение кости;
• длительная терапия глюкокортикоидами.

При падении на вытянутую или отведённую руку сила передаётся через плечевую кость к её верхнему отделу. Если энергия превышает прочность кости, возникает перелом. При более сильной травме головка плечевой кости может сместиться, а бугорки — оторваться.

Патогенез и возможные осложнения

После перелома повреждаются кость, надкостница, сосуды и мягкие ткани. Возникают:

• кровоизлияние в области перелома;
• отёк;
• защитный мышечный спазм;
• ограничение движений;
• возможное смещение отломков;
• нарушение кровоснабжения головки плечевой кости.

Особенно важно состояние сосудов, питающих головку плечевой кости. При сложных переломах повышается риск аваскулярного некроза, то есть постепенного разрушения головки из-за недостаточного кровоснабжения.

Другие осложнения:

• повреждение подмышечного нерва;
• повреждение сосудов;
• неправильное сращение;
• замедленное сращение;
• несращение;
• контрактура плечевого сустава;
• посттравматический артроз;
• хроническая боль;
• слабость мышц ротаторной манжеты;
• синдром «замороженного плеча».

У детей переломы проксимального отдела плечевой кости имеют особенности, связанные с зоной роста, поэтому их лечение должно проводиться детским травматологом.

Симптомы

Типичные признаки:

• боль в области плеча;
• усиление боли при попытке движения;
• отёк;
• синяк, который может распространяться вниз по плечу;
• невозможность поднять руку;
• вынужденное поддерживание руки здоровой конечностью;
• болезненность при пальпации;
• деформация при смещении;
• укорочение или изменение оси плеча;
• хруст при движении;
• слабость кисти или предплечья при повреждении нерва.

При переломе без смещения человек иногда может совершать небольшие движения, но это не исключает серьёзного повреждения. Проверять подвижность самостоятельно не следует.

Опасные признаки

Неотложная помощь необходима при:

• выраженной деформации;
• открытой ране;
• выступающих костных отломках;
• бледной или синюшной кисти;
• холодных пальцах;
• отсутствии пульса на лучевой артерии;
• онемении наружной поверхности плеча;
• невозможности разогнуть кисть или пальцы;
• сильной нарастающей боли;
• травме высокой энергии.

Снижение чувствительности на наружной поверхности плеча может указывать на повреждение подмышечного нерва.

Диагностика

Осмотр

Врач оценивает:

• механизм травмы;
• форму плечевого сустава;
• выраженность отёка и гематомы;
• болезненность;
• наличие деформации;
• чувствительность;
• движения кисти и пальцев;
• пульсацию сосудов;
• функцию подмышечного и других нервов;
• состояние кожи.

До выполнения рентгенографии не следует активно двигать плечом или пытаться выпрямлять руку.

Рентгенография

Обычно выполняют снимки:

• в прямой проекции;
• в боковой или транскапулярной проекции;
• в подмышечной проекции, если она возможна без усиления боли.

Рентгенография позволяет определить:

• локализацию перелома;
• наличие смещения;
• количество фрагментов;
• положение головки плечевой кости;
• перелом большого и малого бугорков;
• вывих;
• нарушение оси.

Компьютерная томография

КТ назначают при:

• оскольчатом переломе;
• сложном смещении;
• подозрении на внутрисуставное повреждение;
• переломе бугорков;
• необходимости планирования операции;
• сомнительной рентгенологической картине.

КТ особенно полезна для оценки пространственного положения фрагментов и состояния суставной поверхности.

МРТ и УЗИ

МРТ может потребоваться:

• при подозрении на повреждение ротаторной манжеты;
• при сохраняющейся боли после сращения;
• при подозрении на аваскулярный некроз;
• при скрытом переломе;
• для оценки суставного хряща и сухожилий.

УЗИ применяется для оценки сухожилий ротаторной манжеты и динамики мягких тканей, но не заменяет рентгенографию при подозрении на перелом.

Классификация

Для описания переломов часто используют классификацию Neer, учитывающую количество фрагментов и их смещение. Важны:

• число переломных фрагментов;
• смещение более 1 см;
• угловая деформация более 45°;
• состояние бугорков;
• положение суставной головки;
• наличие вывиха.

Классификация помогает выбрать лечение, но не заменяет индивидуальную оценку пациента.

Первая помощь

До осмотра врача:

• зафиксируйте руку в косынке или мягкой повязке;
• прижимайте предплечье к туловищу только без насильственного изменения положения;
• приложите холод через ткань на 10–15 минут;
• снимите кольца, браслеты и часы;
• поддерживайте кисть и предплечье;
• вызовите скорую при деформации, нарушении кровообращения или открытой травме.

Не следует:

• пытаться вправить плечо;
• тянуть руку;
• массировать область перелома;
• активно поднимать руку;
• проверять силу через боль;
• накладывать жёсткую шину прямо на деформированное плечо;
• самостоятельно вправлять вывих.

При открытой травме рану накрывают чистой стерильной повязкой и не пытаются вернуть отломки внутрь.

Лечение

Консервативное лечение

Без операции обычно лечат:

• стабильные переломы без смещения;
• вколоченные переломы;
• переломы с сохранённой осью;
• повреждения у пациентов с высоким операционным риском;
• многие переломы у пожилых людей, если функция может быть восстановлена приемлемо.

Используются:

• косыночная повязка или ортез;
• обезболивание;
• короткий период защиты;
• ранние движения кисти, локтя и предплечья;
• постепенная разработка плеча;
• контрольные рентгенограммы.

Современный подход обычно не предполагает длительной полной неподвижности. При стабильном переломе после короткого периода защиты начинают постепенную реабилитацию, чтобы снизить риск контрактуры.

Оперативное лечение

Операция может потребоваться при:

• выраженном смещении;
• нестабильном многофрагментарном переломе;
• вывихе головки;
• нарушении суставной поверхности;
• открытом переломе;
• повреждении сосудов или нервов;
• интерпозиции мягких тканей;
• невозможности удержать отломки;
• выраженном смещении бугорков;
• высоких функциональных требованиях у молодого пациента.

Возможные методы:

• открытая репозиция и фиксация пластиной и винтами;
• интрамедуллярный остеосинтез;
• чрескожная фиксация;
• эндопротезирование плечевого сустава;
• реверсивное эндопротезирование при тяжёлом повреждении у отдельных пожилых пациентов.

Операция не всегда даёт лучший результат, особенно у пожилых пациентов с переломами хирургической шейки. В исследовании PROFHER не было обнаружено клинически значимого преимущества хирургии перед консервативным лечением у большинства взрослых с переломами проксимального отдела плечевой кости, включая смещённые переломы хирургической шейки.

Однако эти данные не относятся ко всем ситуациям. При вывихе, открытой травме, повреждении сосудисто-нервного пучка, тяжёлом многофрагментарном переломе и угрозе некроза головки операция может быть необходима.

ЛФК и реабилитация

Программа зависит от стабильности перелома и способа лечения. Упражнения нельзя начинать самостоятельно, пока травматолог не подтвердит, что движения безопасны.

Период иммобилизации

Даже при фиксированном плече обычно разрешают движения в свободных суставах:

• сгибание и разгибание пальцев;
• движения кистью;
• сгибание и разгибание локтя, если это не вызывает боли;
• вращение предплечья;
• сжимание мягкого мяча;
• упражнения для лопаток;
• дыхательные упражнения.

Следует избегать рывков, поднятия тяжестей и попыток активно поднять плечо.

Ранний восстановительный этап

После разрешения врача начинают:

• маятникообразные движения в небольшой амплитуде;
• пассивное сгибание плеча;
• пассивное отведение в пределах допустимого;
• упражнения с помощью здоровой руки;
• мягкое сведение и опускание лопаток;
• движения плечами без боли.

Маятниковые упражнения выполняют за счёт лёгкого движения туловища, а не активного напряжения плеча.

Этап активных движений

После признаков консолидации добавляют:

• активное сгибание плеча;
• активное отведение;
• движения с гимнастической палкой;
• упражнения у стены;
• лёгкую наружную и внутреннюю ротацию;
• упражнения для лопаточной стабилизации.

Этап укрепления

После подтверждения достаточного сращения:

• изометрическое напряжение мышц плеча;
• упражнения с эластичной лентой;
• укрепление ротаторной манжеты;
• подъём лёгких предметов;
• упражнения на координацию;
• постепенное возвращение к бытовым движениям над головой.

Боль после занятия не должна заметно усиливаться к вечеру или на следующий день. Если появляется нарастающий отёк, резкая боль, чувство нестабильности или онемение, нагрузку прекращают.

Систематические обзоры отмечают, что конкретные сроки и оптимальная схема реабилитации после перелома проксимального отдела плеча остаются неоднородными. Обычно используют короткий период иммобилизации с последующей постепенной физиотерапией.

Бытовые рекомендации

• Носите косынку или ортез столько, сколько рекомендовал врач.
• Не спите на повреждённой стороне.
• Подкладывайте под предплечье подушку во время сна.
• Регулярно двигайте пальцами и кистью.
• Не поднимайте тяжести повреждённой рукой.
• Не тяните руку за кисть и локоть.
• Не водите автомобиль до восстановления контроля и разрешения врача.
• Не используйте массаж в зоне перелома в ранний период.
• Следите за цветом, температурой и чувствительностью кисти.
• Не затягивайте повязку слишком сильно.
• Поддерживайте полноценное питание с достаточным количеством белка.
• При подозрении на остеопороз обсудите обследование минеральной плотности кости.
• Уберите дома ковры, провода и другие препятствия, чтобы снизить риск повторного падения.

Как уменьшить отёк и боль

• приложите холод через ткань на 10–15 минут;
• держите предплечье в приподнятом положении;
• используйте назначенные обезболивающие;
• избегайте длительного вертикального положения с опущенной рукой;
• поддерживайте кисть и предплечье во время ходьбы.

Возможные осложнения

После перелома возможны:

• контрактура плечевого сустава;
• тугоподвижность;
• неправильное сращение;
• аваскулярный некроз головки;
• несращение;
• посттравматический артроз;
• повреждение ротаторной манжеты;
• хроническая боль;
• повреждение подмышечного нерва;
• раздражение металлоконструкций;
• инфекция после операции;
• повторное смещение.

Особенно часто ограничение движений развивается при слишком длительной иммобилизации. Но ранняя активизация без контроля также опасна при нестабильном переломе. Поэтому нагрузку увеличивают только по результатам осмотра и контрольных снимков.

Прогноз

Большинство стабильных переломов срастается без операции. Однако восстановление функции может занимать несколько месяцев, особенно у пожилых людей.

На прогноз влияют:

• возраст;
• плотность костной ткани;
• смещение;
• число фрагментов;
• состояние бугорков;
• повреждение сосудов;
• наличие вывиха;
• точность репозиции;
• соблюдение режима реабилитации;
• наличие сахарного диабета и других заболеваний.

Главный вывод: перелом шейки плеча требует не только фиксации, но и правильно дозированной ранней реабилитации. До уточнения диагноза руку необходимо поддержать и обездвижить, не пытаясь вправить плечо. Тактика — от косыночной повязки до остеосинтеза или эндопротезирования — определяется стабильностью перелома, состоянием головки плечевой кости, возрастом и функциональными потребностями пациента.