Реабилитация после операции Латарже: протокол передней стабилизации плеча

Нестабильность плечевого сустава может быть следствием врождённых особенностей строения, повторяющейся перегрузки или травматического вывиха. Хирургическую стабилизацию рассматривают тогда, когда консервативное лечение не дало результата, а рецидивы вывихов и подвывихов продолжаются. В этой ситуации возможен целый ряд вмешательств, которые принято делить на операции на мягких тканях и костно-пластические операции.

Нестабильность плеча: операции на мягких тканях

Реконструкция мягких тканей при нестабильности плеча обычно означает восстановление суставной губы, чаще всего — операцию Банкарта. Повреждение Банкарта возникает при передненижнем вывихе головки плечевой кости: губа отрывается от края суставной впадины лопатки, и вместе с ней теряет опору нижняя суставно-плечевая связка (IGHL). Смысл операции — вернуть губу на место и восстановить нормальное натяжение этой связки. Выполнить её можно как артроскопически, так и открытым доступом.

Большинство травматических вывихов плеча вызывают не только повреждение Банкарта: при ударе о край впадины на задневерхней поверхности головки плечевой кости образуется вдавленный перелом — повреждение Хилла–Сакса.

Из нежелательных последствий операции на мягких тканях чаще всего встречается избыточное ушивание капсулы: она укорачивается, и наружная ротация в суставе ограничивается. Остальные осложнения редки — повреждение подмышечного нерва, несостоятельность подлопаточной мышцы (только при открытых операциях с её отсечением и последующим восстановлением), рецидив нестабильности. Если же дефицит костной ткани суставной впадины достигает 20% и более, восстановить прежнюю стабильность мягкими тканями биомеханически невозможно — рецидивы и неудачи в такой ситуации закономерны.

Нестабильность плеча: костный дефицит

Когда утрачено более 20% поверхности суставной впадины, работа с одними лишь мягкими тканями с большой вероятностью закончится рецидивом нестабильности. Причиной костного дефицита бывают врождённые особенности, травма или повторяющиеся вывихи. На обычных рентгенограммах такие изменения видны плохо; лучше всего их показывает трёхмерная компьютерная томография (рис. 1).

При критических размерах костного дефекта лучший результат даёт его замещение собственной костью пациента. Самая распространённая и результативная операция здесь — Латарже: дистальную часть клювовидного отростка переносят в зону дефекта.

Хирургическая техника

Клювовидный отросток выделяют из дельтовидно-грудного доступа. Клювовидно-акромиальную связку и место прикрепления малой грудной мышцы отсекают, а клювовидно-плечевая мышца и короткая головка двуглавой мышцы плеча остаются прикреплёнными к отростку. Отросток отсекают на уровне «колена», получая костный трансплантат длиной около 1,5 см. Особое внимание уделяют тому, чтобы не повредить окружающие мягкие ткани и мышечно-кожный нерв.

Затем руку выводят в наружную ротацию, подлопаточную мышцу либо расщепляют вдоль волокон, либо отсекают от малого бугорка плечевой кости, и открывают сустав. Трансплантат моделируют по форме дефекта и фиксируют винтами по передненижнему краю суставной впадины. Поскольку клювовидно-плечевая мышца и двуглавая мышца по-прежнему прикреплены к перенесённому отростку, они начинают работать как динамическая стропа и дополнительно удерживают сустав. После этого восстанавливают подлопаточную мышцу. Итоговый вид реконструкции показан на рисунке 2.

Возможные осложнения

После операции Латарже возможно несколько специфических осложнений. Поскольку клювовидный отросток отсекают, существует риск того, что перенесённый фрагмент не срастётся с суставной впадиной; по данным литературы это происходит примерно у 3% пациентов. При длительном наблюдении Banas и соавт. костное сращение отмечено у 82% пациентов, ещё у 14% сформировалось фиброзное сращение отростка с суставной впадиной.

Даже при состоявшемся костном сращении часть пациентов годами испытывает дискомфорт и в итоге переносит повторную операцию по удалению винтов. Другие причины удаления металлоконструкции — расшатывание и перелом винтов. В том же наблюдении Banas и соавт. повторное вмешательство потребовалось на 14% плечевых суставов: 4% — по поводу нестабильности, 10% — удаление винтов из-за дискомфорта. Продолжаются исследования оптимального положения винтов, которое снижало бы риск расшатывания, перелома и дискомфорта. Другие осложнения — парез мышечно-кожного нерва и несостоятельность подлопаточной мышцы — описаны, но встречаются редко.

Самое частое функциональное ограничение после операции Латарже — уменьшение наружной ротации. Часть пациентов возвращается к видам спорта с бросковыми движениями над головой, но полного объёма наружной ротации большинство из них не восстанавливает. По данным Hovelius и соавт., средняя потеря наружной ротации составила 7,4° при приведённой руке и 8° при отведении. Риск тендинита вращательной манжеты и ограничения наружной ротации можно уменьшить за счёт правильно выстроенной реабилитации.

Что важно учитывать в реабилитации

Следует помнить, что цель операции Латарже — восстановить переднюю стабильность плечевого сустава. Вмешательство прежде всего костное, но мягкие ткани в удержании сустава играют не меньшую роль, поэтому обращаться с ними нужно бережно. Ранний послеоперационный период строится вокруг двух задач: защитить восстановленную подлопаточную мышцу и не помешать сращению перенесённого клювовидного отростка.

Костное сращение в области реконструированной суставной впадины занимает примерно 6–8 недель, и всё это время двуглавую и клювовидно-плечевую мышцу, прикреплённые к перенесённому отростку, нужно защищать. Агрессивное разгибание плеча, а также сочетание разгибания с наружной ротацией в этот период не показаны. Когда начинается силовая работа, нагрузку на двуглавую и клювовидно-плечевую мышцу наращивают постепенно, чтобы не перегружать места их прикрепления.

Наружную ротацию восстанавливают так же постепенно — передней капсуле и подлопаточной мышце нужно время, чтобы зажить. Поэтому сначала наружную ротацию отрабатывают в нейтральном для сустава положении (плоскость лопатки, отведение около 45°), а затем переходят к положениям, в которых подлопаточная мышца натягивается сильнее: полное приведение, далее отведение 90° и выше. Подробности — в протоколе ниже.

Из-за особенностей операции и ранней иммобилизации страдает не только длина подлопаточной мышцы, но и её сила и проприоцепция. Поэтому в программу обязательно включают проприоцептивную работу и целенаправленное укрепление этой мышцы. Программу приходится подбирать с учётом её строения — так, чтобы задействовать и верхние, и нижние волокна: мышца иннервируется верхним и нижним подлопаточными нервами, а её волокна имеют два разных направления, поэтому в разных задачах она работает фактически как две отдельные мышцы. Верхние волокна ориентированы преимущественно горизонтально, нижние — более косо. Отсюда и требование к протоколу: подбирать упражнение так, чтобы нагружать нужную часть мышцы.

Протокол реабилитации

Фаза I. Ранний послеоперационный период (примерно 1–2 недели)

Цели

• Уменьшить боль в плече и воспалительную реакцию
• Защитить восстановленные во время операции структуры
• Постепенно восстанавливать пассивный объём движений (PROM)
• Обеспечить нормальную работу лопатки

Меры предосторожности и обучение пациента

• Активные движения (AROM) в оперированном плече исключены
• Без избыточной наружной ротации и растяжки: останавливаемся на первом мягком сопротивлении в конце амплитуды
• Повязка (слинг) снимается только на время душа; мыться, держа руку у тела
• Спать с поддержкой оперированного плеча, подложив под локоть полотенце, чтобы плечо не переразгибалось
• Не поднимать оперированной рукой предметы и не опираться на неё весом тела
• Швы держать чистыми и сухими
• Объяснить пациенту, что ограничивать руку нужно даже при отсутствии боли и других симптомов
• Обучить пациента правилам осанки, защиты сустава, положения руки, гигиены и так далее

Что делаем

• Рука в повязке, кроме времени выполнения упражнений для кисти и предплечья
• Начать активные движения в локте, запястье и кисти оперированной руки
• Начать пассивные движения (PROM) в плечевом суставе — в первые две недели или по указанию врача, не доводя до боли:
  • Сгибание и подъём вперёд — в переносимых пределах
  • Отведение в плоскости лопатки — в переносимых пределах
  • Внутренняя ротация до 45° при отведении 30°
  • Наружная ротация в плоскости лопатки от 0 до 25°, начиная с отведения 30–40°; следить за состоянием передней капсулы; ориентироваться на объём наружной ротации, измеренный во время операции
• Упражнения «часы лопаткой» с переходом к изометрии мышц лопатки
• Сжимание мяча в кисти
• Регулярная криотерапия при боли и отёке

Критерии перехода к фазе II

• Нормальное заживление послеоперационной раны
• Соблюдение мер предосторожности и режима иммобилизации
• Достигнуты пассивный подъём вперёд не менее 100° и пассивная наружная ротация не менее 25° при отведении 20°
• Программа фазы I выполняется без боли и затруднений

Фаза II. Промежуточная фаза, восстановление объёма движений (примерно 3–9-я неделя)

Цели

• Уменьшить боль в плече и воспалительную реакцию
• Защитить восстановленные во время операции структуры
• Полностью восстановить активные движения в локте, запястье и кисти
• С 3-й недели постепенно отказываться от повязки
• Начать лёгкую бытовую активность на уровне пояса

Меры предосторожности

• Активные движения в плече не начинаем, пока не восстановлен достаточный пассивный объём с правильной механикой
• Не поднимать тяжести оперированной рукой
• Без избыточной наружной ротации и растяжки
• Не выполнять упражнения, которые чрезмерно нагружают переднюю часть сустава (отжимания, разведения рук и подобные)
• Ни на одном этапе реабилитации не выполнять подъём в плоскости лопатки с внутренней ротацией («пустая банка») — из-за риска импинджмента
• Продолжать обучение пациента: осанка, защита сустава, положение руки, гигиена и так далее

Ранняя фаза II (примерно 3–4-я неделя)

• Продолжаем пассивные движения в плечевом суставе, не доводя до боли:
  • Сгибание и подъём вперёд — в переносимых пределах
  • Отведение в плоскости лопатки — в переносимых пределах
  • Внутренняя ротация до 45° при отведении 30°
  • Наружная ротация 0–45°, начиная с отведения 30–40°; следить за состоянием передней капсулы; ориентироваться на объём наружной ротации, измеренный во время операции
• Активные движения с поддержкой (AAROM) обычно начинают с 3-й недели:
  • Соблюдаем те же ограничения, что и для пассивных движений
  • Последовательность положений: лёжа на спине → полулёжа («пляжное кресло») → стоя
• Мобилизация плечевого сустава по показаниям (I–II степень), если объём движений заметно отстаёт от ожидаемого. Мобилизацию выполняют в направлениях ограничения и только до достижения достаточного объёма
• Устранить ограничения подвижности лопатки и грудного отдела. Мобилизация лопаточно-грудного сочленения и грудного отдела позвоночника по показаниям (I–III степень) — по тем же правилам
• Начать растяжку задней капсулы по показаниям:
  • Растяжка приведением поперёк тела
  • Растяжка «sleeper stretch» — внутренняя ротация лёжа на боку
• Продолжать криотерапию при боли и отёке

Поздняя фаза II (примерно с 6-й недели)

• Продолжаем пассивные движения в плечевом суставе, не доводя до боли:
  • Сгибание, подъём вперёд и отведение в плоскости лопатки — в переносимых пределах
  • Внутренняя ротация — в переносимых пределах при разных углах отведения
  • Наружная ротация — в переносимых пределах; при достижении 35° и более на отведении 0–40° переходить к другим углам отведения
• Переход от активных движений с поддержкой к активным движениям — по мере переносимости и при хорошей механике плеча (минимальное включение лопатки или его отсутствие при подъёме до 90–110°)
• Начать сбалансированную программу активных движений и укрепления; по-прежнему щадить переднюю капсулу при выборе амплитуды и положения наружной ротации:
  • Сначала — в положениях с малой динамической нагрузкой
  • Прежде чем поднимать руку в других плоскостях, нужно добиться почти полного подъёма в плоскости лопатки
  • Все движения — безболезненные и без компенсаторных схем
  • Работа с отягощениями и плиометрика на этом этапе исключены
  • Наращивать мышечную выносливость за счёт большого числа повторений (30–50) при малом сопротивлении (0,5–1,5 кг)
  • Нагрузку увеличивать постепенно — и по интенсивности, и по высоте подъёма руки, и по нагрузке на переднюю капсулу
• Укрепление мышц, сводящих лопатку и вращающих её кверху:
  • Упражнения в открытой и в закрытой цепи
  • Начать подъём в плоскости лопатки в варианте «полная банка» до 90° с хорошей механикой
• Начать укрепление наружной и внутренней ротации с эластичной лентой при отведении 0° (валик из полотенца под локоть)
  • Начать наружную ротацию лёжа на боку с валиком из полотенца
  • Начать наружную ротацию с ручным сопротивлением лёжа на спине в плоскости лопатки (лёгкое сопротивление)
  • Начать тягу лёжа на животе при отведении руки 30°, 45° и 90° до нейтрального положения
• Начать упражнения на ритмическую стабилизацию:
  • Наружная и внутренняя ротация в плоскости лопатки
  • Сгибание-разгибание и отведение-приведение при разных углах подъёма руки
• Мобилизация плечевого сустава и лопаточно-грудного сочленения по показаниям (I–IV степень)
• Продолжать активные движения в локте, запястье и кисти
• Продолжать криотерапию при боли и отёке

Критерии перехода к фазе III

• Пассивный подъём вперёд не менее 155°
• Пассивная наружная ротация при отведении 20° — в пределах 8–10° от здоровой стороны
• Пассивная наружная ротация не менее 75° при отведении 90°
• Активный подъём вперёд не менее 145° с хорошей механикой
• Правильное положение лопатки в покое и её динамический контроль при движениях и бытовой активности
• Программа фазы II выполняется без боли и затруднений

Фаза III. Укрепление (примерно 10–15-я неделя)

Цели

• Нормализовать силу, выносливость и нервно-мышечный контроль
• Вернуться к полноценной бытовой активности на уровне груди
• Постепенно и дозированно наращивать нагрузку на переднюю капсулу сустава

Меры предосторожности

• Не перегружать переднюю капсулу агрессивными движениями и силовой работой над головой
• Избегать контактных видов спорта и подобных нагрузок
• Не переходить к силовым и функциональным упражнениям в той или иной плоскости, пока в ней не восстановлены почти полный объём движений и сила
• Объяснить пациенту принцип постепенного увеличения нагрузки на плечо

Что делаем

• Продолжать активные и пассивные движения по показаниям
• Начать сгибание руки на бицепс с лёгким сопротивлением, наращивая нагрузку по переносимости
• Начать постепенное укрепление большой и малой грудных мышц, избегая положений, чрезмерно нагружающих переднюю капсулу
• Продолжать целенаправленное укрепление подлопаточной мышцы — и верхних, и нижних её волокон:
  • Отжимания с протракцией лопаток («push-up plus»): от стены, от опоры, с колен, от пола
  • Диагональные движения поперёк тела с эластичной лентой
  • Внутренняя ротация с эластичной лентой при отведении 0°, 45° и 90°
  • «Панч» вперёд — выведение лопатки вперёд с сопротивлением

Критерии перехода к фазе IV

• Пассивный подъём вперёд в пределах нормы
• Пассивная наружная ротация в пределах нормы при всех углах отведения
• Активный подъём вперёд в пределах нормы с хорошей механикой
• Достаточная работа вращательной манжеты и мышц лопатки при активности на уровне груди
• Программа фазы III выполняется без боли и затруднений

Фаза IV. Работа над головой и возвращение к нагрузкам (примерно 16–20-я неделя)

Цели

• Продолжать растяжку и пассивные движения по показаниям
• Сохранять полный безболезненный активный объём движений
• Вернуться к полноценной физической работе
• Вернуться к полноценной активности в быту и спорте для себя

Меры предосторожности

• Избегать чрезмерной нагрузки на переднюю капсулу
• В силовых тренировках исключить французский жим на трицепс, жим лёжа широким хватом, жим из-за головы и тягу за голову. Правило простое: «всегда держите локти в поле зрения»
• Не начинать бросковые и другие движения над головой раньше 4 месяцев после операции или до разрешения врача

Что делаем

• Продолжать все перечисленные выше упражнения
• Продолжать изотоническое укрепление, если у пациента нет компенсаторных схем, боли и остаточной болезненности
• Добавить укрепление в положениях над головой, если объём движений и сила ниже уровня 90° подъёма достаточны
• Растягивать и укреплять плечо не реже четырёх раз в неделю
• Постепенно возвращаться к силовой программе для верхней конечности с упором на крупные мышцы (дельтовидная, широчайшая мышца спины, большая грудная):
  • Начинать с небольшого веса и большого числа повторений (15–25)
  • Отжимания допустимы, пока локоть не сгибается больше 90°
• Можно начинать плиометрику и интервальные спортивные программы — по решению физического терапевта и врача
• Допустима силовая работа для верхней конечности с небольшим весом и большим числом повторений при соблюдении перечисленных ограничений
• Можно возвращаться к активности на дотравменном уровне и к спорту — по решению врача

Критерии возвращения к работе над головой и к спорту

• Разрешение лечащего врача
• Нет жалоб на боль и ощущения нестабильности
• Объём движений достаточен для выполнения конкретной задачи
• Полная сила и выносливость вращательной манжеты и мышц лопатки для конкретной задачи
• Пациент регулярно выполняет программу домашних упражнений