Подвывих атланта у детей: причины, симптомы, диагностика и лечение

Важное уточнение терминов

В бытовой речи «подвывих атланта» может означать разные состояния. Чаще всего у детей имеют в виду атлантоаксиальный ротационный подвывих или фиксацию — патологическое поворотное положение первого шейного позвонка C1C1 относительно второго C2C2, сопровождающееся болезненной кривошеей и ограничением движений.

Это состояние не следует автоматически отождествлять с «врождённым смещением позвонка», «родовой травмой» или обычным мышечным спазмом. Диагноз должен подтверждаться клиническим осмотром и подходящими методами визуализации. В научной литературе атлантоаксиальная ротационная фиксация рассматривается как редкое преимущественно детское заболевание, при котором ранняя диагностика имеет большое значение для результата лечения.

Ниже приведена обзорная информация. Она не заменяет очную консультацию детского травматолога-ортопеда, нейрохирурга или врача неотложной помощи.

Что происходит при заболевании

Атлант C1C1 имеет форму кольца и соединяется с осевым позвонком C2C2, или аксисом. Главная функция атлантоаксиального комплекса — обеспечить значительную часть вращения головы вправо и влево.

У детей этому способствуют:

• большая эластичность связок и суставных капсул;
• относительно горизонтальное расположение суставных поверхностей C1–C2C1–C2;
• хорошо развитая синовиальная оболочка;
• меньшая выраженность мышечного стабилизирующего аппарата шеи;
• особенности соотношения размеров головы и шеи.

Поэтому сравнительно небольшая травма, воспалительный процесс или резкое движение могут привести к нарушению согласованного движения между C1C1 и C2C2. В результате атлант поворачивается и может зафиксироваться в неправильном положении. Ребёнок инстинктивно удерживает голову в наиболее безболезненной позиции — обычно с поворотом в одну сторону и наклоном в противоположную. Такое положение называют «позой петуха» или «cock-robin».

Важно понимать, что на раннем этапе может преобладать не истинная костно-связочная нестабильность, а сочетание:

• воспалительного отёка в области суставов;
• защитного спазма глубоких мышц шеи;
• боли и рефлекторного ограничения движения;
• нарушения скольжения суставных поверхностей;
• постепенной фиксации деформации.

При длительном течении мягкие ткани могут укорочиться, а суставной комплекс — адаптироваться к патологическому положению. В запущенных случаях формируется стойкая деформация, ограничение вращения шеи и иногда необходимость хирургической коррекции.

Причины и факторы риска

Травма

Наиболее частыми провоцирующими обстоятельствами являются:

• падение;
• удар в область головы или шеи;
• резкий поворот головы;
• спортивная травма;
• кувырок, прыжок, столкновение;
• дорожно-транспортное происшествие;
• резкое торможение или переразгибание шеи.

В многоцентровом исследовании детей с травматическими атлантоаксиальными ротационными подвывихами падения составляли около 36% случаев. Боль в шее отмечалась примерно у двух третей детей, а кривошея — более чем у половины.

Иногда травма кажется незначительной, поэтому родители могут не связать начало симптомов с конкретным событием. Также ребёнок нередко обращается за помощью не сразу.

Воспалительные заболевания носоглотки: синдром Гризеля

Атлантоаксиальная ротационная фиксация может возникать после инфекции носоглотки, тонзиллита, фарингита, отита или хирургических вмешательств в области ЛОР-органов. Такое состояние называют синдромом Гризеля.

Предполагается, что воспалительные медиаторы и венозные анастомозы между носоглоткой и верхнешейными тканями вызывают отёк и расслабление связочного аппарата около C1–C2C1–C2. На этом фоне даже обычная мышечная тяга может способствовать смещению атланта. В серии наблюдений 2020 года предшествующая инфекция носоглотки была выявлена у 12% детей, а заболевание после мастоидэктомии — у 6%.

Предрасполагающие состояния

Риск нарушения стабильности может быть выше при:

• синдроме Дауна;
• дисплазии соединительной ткани;
• синдроме Элерса–Данлоса;
• врождённых аномалиях краниовертебральной зоны;
• заболеваниях, сопровождающихся повышенной связочной эластичностью;
• воспалительных ревматических заболеваниях;
• некоторых скелетных дисплазиях.

Однако наличие внешних признаков дисплазии соединительной ткани само по себе не доказывает, что именно они стали причиной подвывиха. В российском исследовании 87 детей с ротационным подвывихом атланта выявлялись признаки нарушения метаболизма коллагена и фенотипические признаки недифференцированной дисплазии, но эти данные следует рассматривать как фактор возможной предрасположенности, а не как универсальное объяснение заболевания.

Идиопатические случаи

У части детей точную причину установить не удаётся. В серии из 33 пациентов 33% случаев были классифицированы как идиопатические, 42% были связаны с травмой, 12% — с синдромом Гризеля.

Симптомы

Наиболее характерный признак — внезапно возникшая болезненная кривошея после травмы, инфекции или иногда без очевидной причины.

Возможны:

• боль в верхней части шеи и подзатылочной области;
• ребёнок держит голову повернутой и наклонённой;
• невозможность или резкое ограничение поворота головы;
• усиление боли при попытке изменить положение;
• напряжение мышц шеи;
• болезненность при пальпации;
• отказ от игр, бега и активных движений;
• головная боль;
• беспокойство и плач у маленьких детей;
• нарушение сна из-за боли;
• вынужденное поддерживание головы рукой.

У детей раннего возраста заболевание может проявляться неспецифично: ребёнок становится капризным, избегает поворота головы, неохотно ест, плачет при переодевании или поднятии на руки.

Симптомы опасности

Немедленно вызывайте скорую помощь или обращайтесь в травматологический стационар, если присутствуют:

• слабость в руке или ноге;
• онемение, покалывание, нарушение чувствительности;
• шаткость походки, падения;
• нарушение координации;
• потеря сознания;
• затруднение дыхания или глотания;
• повторная рвота после травмы;
• выраженная сонливость или спутанность сознания;
• нарушение мочеиспускания или контроля кишечника;
• прогрессирующее усиление боли;
• высокая температура вместе с сильной болью и ригидностью шеи;
• травма высокой энергии;
• невозможность удерживать голову.

Неврологический дефицит при изолированном ротационном подвывихе встречается нечасто, но его наличие заставляет исключать повреждение спинного мозга, перелом, тяжёлую нестабильность и другие повреждения верхнешейного отдела. В исследовании детей с травматическим подвывихом очаговые неврологические признаки были отмечены у 14% пациентов; часть таких детей имела сочетанную тяжёлую травму.

Диагностика

Клинический осмотр

Врач оценивает:

• положение головы;
• объём активных и пассивных движений;
• болезненность;
• мышечный спазм;
• неврологический статус;
• наличие признаков травмы;
• симптомы инфекции носоглотки;
• признаки системного заболевания или дисплазии соединительной ткани.

Не следует насильно выпрямлять шею во время осмотра. Попытки «проверить, вправляется ли позвонок», могут усилить боль и потенциально ухудшить повреждение.

Рентгенография

Обычные рентгенограммы могут быть полезны для первичного исключения перелома и грубой нестабильности, но при ротационном подвывихе их интерпретация бывает сложной. Физиологическая ротация головы способна имитировать патологическое смещение, а неправильное положение ребёнка ухудшает информативность исследования.

Компьютерная томография

Тонкосрезовая КТ с реконструкциями применяется для оценки костной анатомии и взаимного положения C1C1 и C2C2. В отдельных специализированных центрах используется динамическая КТ при повороте головы в обе стороны, однако необходимость и безопасность такого протокола определяются врачом индивидуально.

КТ действительно связана с лучевой нагрузкой, поэтому исследование должно выполняться по клиническим показаниям, с использованием детских низкодозовых протоколов и минимально необходимой зоны сканирования. В крупной серии детей КТ применялась часто, но авторы подчёркивали, что выбор метода должен учитывать клиническую картину и необходимость снизить необоснованное облучение.

Магнитно-резонансная томография

МРТ особенно важна при:

• неврологических симптомах;
• подозрении на повреждение спинного мозга;
• выраженном отёке мягких тканей;
• отрицательной или неубедительной КТ при сохраняющейся кривошее;
• воспалительном процессе;
• подозрении на опухоль, аномалию развития или поражение связок.

МРТ хорошо показывает спинной мозг, связки, суставные капсулы и мягкие ткани, но не всегда заменяет динамическую оценку движения C1–C2C1–C2.

Дифференциальная диагностика

Ротационный подвывих необходимо отличать от:

• мышечной кривошеи;
• острого спазма грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
• перелома шейного позвонка;
• повреждения связок шеи;
• инфекции глубоких тканей шеи;
• менингита;
• опухоли краниовертебральной зоны;
• ювенильного идиопатического артрита;
• врождённых аномалий позвоночника;
• болезненной кривошеи при неврологических заболеваниях.

Одна только кривошея не доказывает подвывих атланта. Диагноз устанавливают по совокупности клинических и лучевых признаков.

Лечение

Тактика зависит от:

• давности симптомов;
• типа и выраженности смещения;
• наличия неврологических нарушений;
• причины заболевания;
• возможности закрытого восстановления положения;
• признаков перелома или разрыва связок;
• повторного возникновения деформации.

Острый период

При остром состоянии без неврологического дефицита лечение обычно начинают консервативно под наблюдением специалиста:

• обезболивание препаратами, назначенными врачом;
• лечение инфекции, если она выявлена;
• мягкая или жёсткая иммобилизация по показаниям;
• покой и ограничение движений;
• наблюдение за положением головы и неврологическими симптомами.

У части детей правильное положение восстанавливается на фоне уменьшения боли и мышечного спазма. Однако если кривошея сохраняется, нельзя месяцами продолжать только домашнее наблюдение. Раннее обращение повышает вероятность успешного закрытого лечения.

Систематический обзор 37 исследований не выявил рандомизированных испытаний, позволяющих уверенно сравнить разные методы консервативного лечения. Большинство публикаций представляли собой ретроспективные серии наблюдений. Тем не менее общая тенденция указывает на лучшие результаты при раннем начале лечения, независимо от конкретного метода.

Вытяжение и закрытое вправление

Если деформация не исчезает, может потребоваться:

• контролируемое вытяжение в стационаре;
• закрытое вправление;
• вправление под анестезией;
• последующая фиксация шеи жёстким ортезом или другим способом.

Эти процедуры выполняются только в специализированном отделении. Самостоятельное вытяжение, ручное «вправление», мануальная терапия и агрессивный массаж шеи недопустимы.

В ретроспективной серии из 33 детей после вправления под анестезией и последующей иммобилизации стойкий результат без открытой операции был получен у 70% пациентов. Авторы подчёркивали, что задержка обращения повышает вероятность рецидива и хирургического лечения.

Хирургическое лечение

Операция рассматривается при:

• невозможности закрытого вправления;
• хронической фиксированной деформации;
• повторных рецидивах;
• выраженной нестабильности;
• сопутствующем переломе или тяжёлом повреждении связок;
• прогрессирующем неврологическом дефиците;
• неудовлетворительном положении позвонков после консервативного лечения.

Обычно речь идёт о восстановлении положения C1–C2C1–C2 и стабилизации, иногда с использованием винтовых конструкций и костного спондилодеза. Операция может устранить патологическую фиксацию, но стабилизация C1–C2C1–C2 уменьшает объём ротации в верхнешейном отделе, поэтому решение принимается индивидуально.

Рекомендации по ЛФК

Главный принцип

Лечебная физкультура не вправляет атлант и не может заменить иммобилизацию, вытяжение или хирургическое лечение при истинной нестабильности. В остром периоде до уточнения диагноза активные упражнения для шеи противопоказаны.

Начинать ЛФК можно только после:

• осмотра специалиста;
• исключения перелома и опасной нестабильности;
• разрешения врача;
• уменьшения боли;
• выполнения назначенного режима иммобилизации.

Острый период

До разрешения врача допустимы только щадящие действия:

• спокойное дыхание без задержки;
• движения пальцами кистей и стоп;
• сгибание и разгибание локтей и коленей;
• осторожные движения плечами без наклонов и вращения шеи;
• короткие прогулки, если они разрешены и не вызывают боли;
• поддержание правильного положения тела.

Нельзя выполнять:

• вращение головы;
• запрокидывание и резкие наклоны;
• круговые движения шеей;
• упражнения через боль;
• стойки на голове и руках;
• кувырки;
• прыжки на батуте;
• контактные виды спорта;
• самостоятельные упражнения с сопротивлением для шеи;
• вытяжение полотенцем, петлёй или руками.

Восстановительный период

После подтверждённого восстановления стабильности врач ЛФК может назначить индивидуальную программу. Обычно она включает:

• Дыхательные упражнения — спокойный вдох через нос и удлинённый выдох, 5–10 циклов.
• Упражнения для плечевого пояса — медленное поднимание и опускание плеч, сведение лопаток без запрокидывания головы.
• Изометрическую активацию глубоких сгибателей шеи — только в нейтральном положении и с минимальным усилием, без движения головы.
• Упражнения для грудного отдела — мягкое разгибание грудного отдела, коррекция осанки, движения руками.
• Тренировку общей выносливости — ходьба и другие разрешённые нагрузки без ударов и резких движений.
• Координационные упражнения — после восстановления контроля туловища и при отсутствии боли.

Занятия должны быть короткими, регулярными и без форсирования амплитуды. Если появляется боль в шее, головокружение, тошнота, нарушение зрения, онемение или необычная слабость, упражнение необходимо прекратить и обратиться к врачу.

Что можно делать дома

До осмотра врача

• Зафиксировать шею в том положении, в котором ребёнку менее больно, не пытаясь выпрямлять её силой.
• Обеспечить покой и исключить игры с бегом, прыжками и падениями.
• Перевозить ребёнка осторожно, поддерживая голову и шею.
• Не использовать массаж, мануальную терапию и «вправление».
• Не прикладывать интенсивное тепло, если есть температура, выраженный отёк или подозрение на инфекцию.
• Давать обезболивающее только в соответствии с возрастом, массой тела и инструкцией врача или препарата.
• При травме, высокой температуре или неврологических симптомах обращаться за неотложной помощью.

После назначения лечения

• Соблюдать режим ношения ортеза ровно столько, сколько рекомендовано.
• Не заменять жёсткий воротник мягким без согласования с врачом.
• Следить за кожей под ортезом: покраснение, болезненность, мокнутие и пролежни требуют консультации.
• Не разрешать ребёнку снимать ортез во время сна, если врач этого не разрешил.
• Контролировать положение головы, боль и объём движений.
• Посещать контрольные осмотры и выполнять назначенные исследования.
• Не возвращаться к спорту только потому, что ребёнок перестал жаловаться на боль.

Когда можно возвращаться к нагрузкам

Возврат к физической активности определяется не только исчезновением боли, но и:

• нормальным положением головы;
• восстановлением движений;
• отсутствием неврологических симптомов;
• подтверждённой стабильностью C1–C2C1–C2;
• разрешением травматолога или нейрохирурга.

Обычно сначала разрешают ходьбу и спокойные бытовые нагрузки, затем — упражнения без осевой нагрузки и ударов. Контактный спорт, гимнастика, прыжки, кувырки, плавание с интенсивными поворотами головы и тренировки с риском падения возвращают последними.

Прогноз

При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз чаще благоприятный. В многоцентровом исследовании 89% детей с травматическим атлантоаксиальным ротационным подвывихом имели нормальный исход, однако у части пациентов сохранялся неврологический дефицит, обычно на фоне тяжёлой сочетанной травмы.

Наиболее неблагоприятным фактором считается длительное сохранение деформации до начала лечения. При хроническом течении повышается риск рецидива, неполного восстановления вращения шеи, стойкой кривошеи и необходимости хирургической стабилизации. Поэтому болезненную кривошею после травмы или инфекции у ребёнка не следует расценивать как обычное «растяжение мышцы», особенно если она сохраняется более нескольких часов или усиливается.

Практический вывод: ребёнка с внезапной болезненной кривошеей необходимо показать врачу в ближайшее время. До осмотра — покой, поддержка шеи, отсутствие резких движений и никаких самостоятельных попыток вправления.