Врождённая косолапость у детей: обзор для родителей

Что такое косолапость

Врождённая косолапость, или врождённая эквиноварусная деформация стопы, — это сложное нарушение формы и положения стопы, присутствующее при рождении. В международной литературе используется термин congenital talipes equinovarus — CTEV.

Классическая косолапость включает четыре основных компонента:

• кавус — чрезмерно высокий продольный свод стопы;
• аддукцию переднего отдела — разворот передней части стопы внутрь;
• варус заднего отдела — наклон пятки внутрь;
• эквинус — опущенное положение стопы, когда ребёнок как бы стоит на носке.

Эти компоненты взаимосвязаны: стопа повёрнута внутрь и вниз, её подошва обращена медиально, а икроножный комплекс и ахиллово сухожилие могут быть укорочены. Без лечения ребёнок может опираться на наружный край стопы или на её тыльно-наружную поверхность, что приводит к боли, мозолям, ограничению ходьбы и вторичным деформациям.

Врождённая косолапость бывает:

• односторонней или двусторонней;
• идиопатической — изолированной;
• синдромальной — связанной с другими заболеваниями;
• нейромышечной;
• позиционной, когда внешняя форма стопы нарушена из-за положения плода, но костно-связочные структуры относительно сохранны.

Истинная косолапость отличается от простой «стопы, повернутой внутрь» тем, что деформация обычно ригидная и не исправляется полностью пассивным мягким движением.

Причины и факторы риска

У большинства детей с изолированной косолапостью точную причину определить невозможно. Поэтому её называют идиопатической. Современные данные указывают на сочетание генетической предрасположенности и нарушений развития тканей стопы во внутриутробном периоде.

Возможные факторы:

• семейные случаи косолапости;
• особенности формирования костей и суставов стопы;
• нарушение развития мышц, сухожилий, нервов и сосудов;
• внутриутробные механические факторы;
• некоторые генетические синдромы;
• нейромышечные заболевания;
• артрогрипоз;
• миеломенингоцеле;
• трисомии и другие хромосомные нарушения.

У ребёнка с косолапостью важно не обвинять мать в том, что «она неправильно лежала», «перенервничала» или «не принимала витамины». В большинстве случаев это не результат одного действия во время беременности, а многофакторное нарушение развития.

Курение, сахарный диабет у матери, маловодие и другие акушерские факторы могут ассоциироваться с повышенным риском, но не являются доказанной единственной причиной у конкретного ребёнка. Изолированная косолапость чаще всего возникает без выявляемой внешней причины.

Патогенез

В основе болезни лежит сочетание изменений мягких тканей и особенностей развития костей стопы.

При косолапости наблюдаются:

• укорочение и повышенное натяжение ахиллова сухожилия;
• укорочение задней и медиальной капсулы голеностопного и подтаранного суставов;
• повышенное натяжение сухожилий задней большеберцовой мышцы и сгибателей пальцев;
• гипоплазия или неправильная ориентация некоторых костей предплюсны;
• медиальное и подошвенное смещение ладьевидной кости;
• уменьшение объёма мышц голени;
• фиброз и укорочение медиальных мягких тканей.

Таранная кость при этом имеет необычную форму и положение: её головка направлена медиально и книзу, а передний отдел стопы смещён внутрь. В результате стопа становится не только «повёрнутой», но и структурно укороченной и ригидной.

Важно, что косолапость — не просто мышечный спазм. Поэтому обычный массаж или попытки насильно выпрямить стопу не устраняют причину заболевания. Метод лечения должен постепенно воздействовать на все компоненты деформации, не повреждая суставные поверхности и связки.

Симптомы и внешние признаки

Косолапость обычно заметна сразу после рождения. Возможны:

• стопа повернута внутрь и вниз;
• подошва обращена медиально;
• высокий продольный свод;
• глубокая медиальная складка;
• глубокая задняя складка в области голеностопного сустава;
• узкая пятка;
• уменьшенный размер стопы;
• истончение икроножной мышцы;
• ограничение тыльного сгибания;
• невозможность вывести стопу в нейтральное положение;
• асимметрия длины и объёма голени при одностороннем поражении.

При истинной косолапости деформация обычно сохраняется при попытке осторожной коррекции. При позиционной деформации стопу часто удаётся относительно легко вывести в правильное положение, а объём движений ближе к норме.

У детей старшего возраста при не леченной косолапости могут появиться:

• хромота;
• опора на наружный край стопы;
• мозоли и болезненные участки кожи;
• ограничение подвижности голеностопного сустава;
• быстрая утомляемость;
• трудности при подборе обуви;
• боли в стопах, голенях, коленях и пояснице.

Диагностика

Осмотр ортопеда

Первичный диагноз обычно устанавливается клинически. Врач оценивает:

• положение стопы;
• степень ригидности;
• возможность пассивной коррекции;
• состояние кожи;
• длину и окружность голеней;
• объём движений в голеностопном и подтаранном суставах;
• состояние мышц;
• пульсацию и кровоснабжение;
• чувствительность;
• функцию нервной системы.

Проверяют также позвоночник, тазобедренные суставы и верхние конечности, чтобы не пропустить признаки артрогрипоза, спинномозговой грыжи, дисплазии тазобедренных суставов или другого синдромального заболевания.

Оценка тяжести

Для объективизации применяют шкалы:

• Pirani — оценивает шесть клинических признаков деформации;
• Dimeglio — учитывает степень ригидности и возможность коррекции;
• другие специализированные классификации.

Эти шкалы помогают оценить исходную тяжесть, динамику лечения и риск рецидива.

Ультразвуковое исследование и рентгенография

У новорождённых большая часть костей предплюсны ещё хрящевая, поэтому рентгенография имеет ограниченную информативность. Ультразвуковое исследование может использоваться в специализированных центрах для оценки положения костей и суставов.

Рентгенография становится более информативной у детей старшего возраста, особенно при рецидивной, сложной или атипичной деформации. При типичной идиопатической косолапости регулярные рентгеновские снимки для контроля каждого этапа лечения обычно не требуются.

Если косолапость выраженная, асимметричная, сопровождается неврологическими признаками, необычной ригидностью или другими пороками развития, врач может назначить МРТ, генетическое или неврологическое обследование.

Пренатальная диагностика

Косолапость иногда выявляется на плановом ультразвуковом исследовании во время беременности, чаще во втором триместре. Однако внутриутробное УЗИ не всегда позволяет отличить истинную ригидную косолапость от временного положения стопы. Окончательная оценка проводится после рождения.

Основной метод лечения: метод Понсети

Для идиопатической косолапости методом первой линии во всём мире считается метод Понсети. Он включает:

• последовательные мягкие коррекции;
• гипсовые повязки;
• при необходимости — чрескожную ахиллотомию;
• длительное использование брейса-отводителя стоп.

Этот метод не предполагает грубого насильственного вправления. Стопа постепенно корректируется в определённой последовательности.

Этап 1. Последовательное гипсование

Обычно лечение начинают в первые недели жизни, когда ткани стопы наиболее эластичны. Гипсовые повязки меняют примерно один раз в неделю, постепенно исправляя:

• кавус;
• приведение переднего отдела;
• варус пятки;
• эквинус.

Стопу корректируют не за счёт давления на её конец, а за счёт правильного контроля головки таранной кости и постепенного восстановления взаимоотношений в суставах.

Количество гипсовых повязок зависит от тяжести деформации и индивидуальной реакции тканей.

Этап 2. Ахиллотомия

После коррекции кавуса, аддукции и варуса у многих детей сохраняется эквинус из-за укорочения ахиллова сухожилия. Тогда выполняют небольшую чрескожную ахиллотомию под местной или кратковременной анестезией.

Это не означает, что лечение «не помогло». Наоборот, ахиллотомия является стандартной частью метода Понсети у значительной доли детей и позволяет восстановить тыльное сгибание стопы без обширной операции.

После процедуры накладывается финальная гипсовая повязка.

Этап 3. Брейсирование

После снятия последнего гипса ребёнку назначают ортез-отводитель стоп — специальную шину с обувью или ботинками, соединёнными планкой.

Наиболее распространённый режим:

• первые примерно 3 месяца — практически постоянно, около 23 часов в сутки;
• затем до 3–4 лет — во время ночного сна и дневного отдыха, суммарно около 12–16 часов в сутки.

Точный режим зависит от протокола клиники, возраста ребёнка и особенностей деформации. Именно несоблюдение режима брейсирования считается одним из наиболее важных факторов рецидива.

Исследования показывают, что метод Понсети обеспечивает высокий процент первичной коррекции: в систематическом обзоре долгосрочных результатов успешная первоначальная коррекция составляла около 97%, хотя частота рецидивов в разных исследованиях существенно различалась.

Рецидив косолапости

Рецидив означает возвращение одного или нескольких компонентов деформации после первоначальной коррекции.

Признаки возможного рецидива:

• ребёнок перестал полностью носить брейс;
• стопа снова разворачивается внутрь;
• уменьшается тыльное сгибание;
• появляется динамическая супинация переднего отдела при ходьбе;
• ребёнок начинает опираться на наружный край;
• появляются мозоли;
• стопа хуже помещается в обувь;
• уменьшается объём движений.

Рецидив не означает, что лечение было бесполезным. В зависимости от ситуации применяют повторное гипсование, повторную ахиллотомию или, у детей старшего возраста с динамической супинацией, перенос сухожилия передней большеберцовой мышцы.

Основная задача родителей — не ждать, пока деформация станет выраженной, а обращаться к ортопеду при первых признаках изменения положения стопы.

Когда нужна операция

При идиопатической косолапости обширная первичная операция обычно не является первым выбором. Операцию рассматривают при:

• тяжёлой ригидной деформации;
• позднем обращении;
• неэффективности правильно проведённого консервативного лечения;
• рецидиве, который не удаётся исправить гипсованием;
• синдроме или нейромышечном заболевании;
• выраженной деформации у ребёнка старшего возраста.

Объём операции зависит от конкретного компонента деформации: могут выполняться удлинение ахиллова сухожилия, релиз мягких тканей, коррекция костей, сухожильные транспозиции и другие вмешательства.

Избыточно радикальная хирургическая коррекция может привести к рубцеванию, болезненности, ограничению подвижности и артрозным изменениям, поэтому современные подходы стремятся сохранить подвижную, функциональную стопу и ограничивать объём операции необходимым минимумом.

ЛФК и реабилитация

Важное ограничение

ЛФК не заменяет гипсование и брейсирование при истинной врождённой косолапости. Упражнения не способны самостоятельно исправить выраженный ригидный эквинус, варус или аддукцию.

Роль ЛФК заключается в том, чтобы:

• поддерживать достигнутую коррекцию;
• улучшать тыльное сгибание стопы;
• развивать силу мышц;
• формировать правильный стереотип ходьбы;
• улучшать равновесие;
• предупреждать контрактуры;
• помогать ребёнку адаптироваться к ортезу.

Программа должна назначаться детским ортопедом и врачом ЛФК после оценки конкретной деформации.

После снятия гипса и при разрешении врача

Возможны следующие щадящие упражнения:

• активное сгибание и разгибание пальцев стоп;
• движения стопой вверх и вниз в пределах безболезненной амплитуды;
• мягкое тыльное сгибание стопы без усилия;
• упражнения с игровым захватом лёгких предметов пальцами;
• перекаты с пятки на носок у детей, которые уже уверенно стоят;
• ходьба по ровной поверхности;
• упражнения на равновесие с опорой;
• подъём на носки при сохранённой коррекции и отсутствии боли;
• укрепление мышц бедра и туловища.

У младенцев допустимы только мягкие пассивно-активные движения, которым обучает специалист. Нельзя самостоятельно выполнять грубое растяжение, особенно после гипсования или ахиллотомии.

После операции или ахиллотомии

Программа ЛФК начинается только после разрешения хирурга. До этого важно соблюдать режим гипсовой иммобилизации, ухода за раной и ношения назначенного ортеза.

Не следует:

• растягивать ахиллово сухожилие самостоятельно;
• снимать гипс без разрешения;
• массировать область операции;
• ставить ребёнка на ноги раньше срока;
• заменять назначенные упражнения случайными видео из интернета.

Бытовые рекомендации родителям

Уход за ребёнком в гипсе

• Ежедневно проверяйте цвет, температуру и чувствительность пальцев.
• Следите, чтобы пальцы не становились синюшными, холодными или резко отёчными.
• Не допускайте намокания гипса.
• Не вставляйте внутрь гипса предметы для устранения зуда.
• Не подрезайте гипс самостоятельно.
• Не закрывайте его плотной плёнкой на длительное время.
• Приподнимайте конечность в первые часы после наложения гипса, если это рекомендовано врачом.
• Соблюдайте назначенную дату смены повязки.

Срочно обратитесь к врачу, если:

• ребёнок не шевелит пальцами;
• пальцы холодные, бледные или синюшные;
• нарастает отёк;
• гипс стал слишком тесным или сломался;
• появилась высокая температура;
• возник неприятный запах или выделения из-под гипса;
• ребёнок не успокаивается из-за боли;
• конечность случайно намокла или загрязнилась.

Уход за брейсом

• Обувайте обе стопы так, как показал специалист.
• Следите, чтобы пятка полностью находилась в обуви.
• Проверяйте, нет ли потёртостей, пузырей и покраснения кожи.
• Не сокращайте время ношения самостоятельно.
• Если ребёнок сопротивляется брейсу, увеличивайте комфорт: надевайте его после спокойного кормления, используйте мягкую одежду и отвлекающие игры.
• Не заменяйте назначенный ортез обычной обувью.
• При появлении стойких кожных повреждений обратитесь в ортопедическую службу для проверки размера и посадки.

Обувь и двигательная активность

После завершения постоянного брейсирования ребёнку обычно не требуется специальная ортопедическая обувь, если стопа исправлена и развивается нормально. Предпочтительны удобная обувь по размеру, свободный носок, гибкая подошва и отсутствие давления на пальцы.

Не нужно специально учить ребёнка ходить «через силу». Полезны обычная игра, ходьба, развитие равновесия и двигательная активность, соответствующие возрасту. После разрешения врача обычно нет необходимости ограничивать ребёнка в обычных видах спорта, но нагрузку увеличивают постепенно.

Что можно делать дома

Родители могут помочь прежде всего соблюдением лечебного протокола:

• не пропускать смену гипсовых повязок;
• строго соблюдать график ношения брейса;
• ежедневно осматривать кожу и пальцы;
• записывать время ношения ортеза;
• фотографировать стопу при подозрении на изменение положения;
• посещать контрольные осмотры даже при хорошем внешнем результате;
• выполнять только те упражнения, которым обучил специалист;
• не пытаться исправить деформацию самостоятельно.

Не рекомендуется:

• лечить косолапость только массажем;
• использовать «народные» растирания;
• надевать обычную обувь вместо брейса;
• покупать ортез без примерки и назначения;
• самостоятельно изменять угол отведения;
• резко растягивать стопу;
• откладывать лечение до начала ходьбы;
• прекращать наблюдение после первого успешного исправления.

Прогноз

При раннем начале лечения по методу Понсети большинство детей получает функциональную, безболезненную и достаточно подвижную стопу. Однако лечение продолжается не несколько недель, а несколько лет, поскольку даже хорошо исправленная косолапость может рецидивировать.

В систематических обзорах частота рецидива варьировала в широких пределах — примерно от 5 до 68% — из-за различий в сроках наблюдения, тяжести деформации и критериях рецидива. Более длительное наблюдение выявляет больше поздних рецидивов.

Главное для родителей: косолапость хорошо поддаётся лечению, но успех зависит не только от первой коррекции, а и от длительного правильного ношения брейса. При появлении нового поворота стопы внутрь, уменьшении тыльного сгибания или нарушении ходьбы ребёнка необходимо показать ортопеду как можно раньше.