Реабилитация и возвращение в спорт после шва мениска: протокол по типу разрыва

Это перевод открытой научной статьи, опубликованной под лицензией CC BY 4.0. Полный оригинал на английском доступен в конце страницы. Материал носит обзорный характер и не является клинической рекомендацией.

Почему строение мениска определяет реабилитацию

Мениски выполняют сразу несколько задач: распределяют нагрузку, амортизируют удары, питают хрящ, стабилизируют сустав и уменьшают трение, повышая конгруэнтность суставных поверхностей. Как именно они распределяют нагрузку, зависит от их формы и внутреннего устройства ткани.

Мениск состоит из переплетённых сетей коллагеновых волокон (преимущественно коллаген I типа), между которыми располагаются клетки и внеклеточный матрикс из гликопротеинов и протеогликанов. Воды в ткани около 72% — именно она обеспечивает сопротивление сжатию и осевой нагрузке. Оставшиеся 28% приходятся на органическое вещество: матрикс и клетки (фиброциты, фибробласты, менисковые клетки, фиброхондроциты и хондроциты).

Ключевой момент — два разных направления коллагеновых волокон. Окружные (циркулярные) волокна преобразуют и рассеивают осевую и сжимающую нагрузку, создавая так называемый эффект кольцевого напряжения (hoop stress). Радиальные волокна противостоят силам продольного расщепления циркулярных пучков и удерживают структуру ткани целой. Считается также, что внутренняя треть мениска больше работает на сжатие, а наружные две трети — на радиальное растяжение.

Отсюда следует главное практическое различие. Если окружные волокна целы — например, при вертикальном продольном разрыве, — осевая нагрузка прижимает фрагменты друг к другу и стабилизирует шов, поэтому раннюю опору переносят хорошо. Если же окружные волокна пересечены, как при радиальном разрыве, осевая нагрузка наоборот смещает фрагменты, и режим должен быть щадящим.

Какие бывают разрывы мениска

В 2006 году комитет ISAKOS предложил артроскопическую классификацию разрывов, учитывающую глубину, локализацию, рисунок разрыва, длину, качество ткани и долю удалённого мениска. Основные варианты:

• продольный вертикальный — ориентирован вертикально, параллельно краю мениска;
• продольный горизонтальный — ориентирован горизонтально, перпендикулярно краю; разделяет верхнюю и нижнюю поверхности мениска;
• радиальный — вертикальный, идёт от внутреннего края мениска к периферии;
• «ручка лейки» — внутренний фрагмент продольного разрыва смещается в межмыщелковую вырезку;
• лоскутный («клюв попугая») — радиальный разрыв с продолжением по окружности, формирующий лоскут ткани;
• комплексный — сочетание разрывов в нескольких плоскостях.

Помимо этих классических вариантов в последние годы описаны разрывы, которые могут быть причиной сохраняющейся боли, механических симптомов и остаточной переднезадней нестабильности:

• ramp-поражение (менискосиновиальное) — разрыв в области заднего менискокапсулярного соединения и/или заднего менискотибиального связочного аппарата;
• разрыв корня мениска — радиальный или косой разрыв в пределах 1 см от места прикрепления либо отрыв корня с костным или мягкотканным фрагментом;
• гипермобильный латеральный мениск — следствие врождённого отсутствия задних капсулярных прикреплений или их разрыва, в первую очередь подколенно-менисковых пучков.

Как проводился обзор

Авторы выполнили повествовательный обзор литературы по базе PubMed за период с января 1985 по октябрь 2021 года. Включали рандомизированные контролируемые исследования, проспективные и ретроспективные когортные работы, серии случаев, систематические обзоры, метаанализы, исследования на трупном материале и фундаментальные биомеханические работы — при условии, что речь шла о реабилитации и возвращении в спорт после изолированного артроскопического шва мениска.

Исключали неанглоязычные публикации, работы, не относящиеся к шву мениска, исследования результатов трансплантации мениска и работы, где шов сочетался с другими вмешательствами — пластикой связок, остеотомией или восстановлением хряща.

Что показывают биомеханические исследования

Общая логика ограничений понятна: ограничение амплитуды и нагрузки должно защитить шов от избыточного механического воздействия, компрессионной перегрузки и срезающих усилий. Однако данные трупных исследований показывают, что при некоторых типах разрывов сгибание до 90° и ранняя опора могут быть безопасны.

• Richards и соавт. на модели свиного колена показали: при продольном вертикальном разрыве осевая нагрузка репонирует мениск и стабилизирует шов, а при радиальном — наоборот, способна сместить фрагменты.
• Becker и соавт. измеряли давление между мениском и бедренной костью при сгибании от разгибания до 90° после шва: давление росло в обоих отделах, но на сам шов это не влияло.
• Ganley и соавт. при заднемедиальных разрывах с помощью КТ и рентгеноконтрастных меток не обнаружили значимого расхождения краёв разрыва при разных углах сгибания и нагрузке около 45 кг.
• Lin и соавт. на трупной модели создавали заднемедиальный разрыв длиной 2,5 см, ушивали его техникой inside-out и не нашли значимого расхождения ни разрыва, ни шва при сгибании 90°, 110° и 135°.

Часть авторов рекомендует полный отказ от опоры и иммобилизацию в разгибании: при сгибании разрывы заднего рога периферической зоны отходят от капсулы, а в разгибании смыкаются. Клинической пользы этого подхода, однако, показано не было. Другие исследователи предлагали иммобилизацию под разными углами сгибания либо раннюю дозированную мобилизацию.

Ограничение сгибания 90° авторы считают разумным по умолчанию независимо от типа разрыва. Основание — работа Ahmed и соавт.: при сгибании 90° через мениски проходит до 85% нагрузки, тогда как в разгибании — около 50%.

Ускоренный протокол против ограничительного

Консенсуса в литературе нет. Ускоренный протокол предполагает раннюю частичную опору и свободную амплитуду движений независимо от типа разрыва. Ограничительный — лимит амплитуды и более осторожный режим без опоры.

Прямое сравнение двух режимов проведено лишь в одном проспективном рандомизированном исследовании. Lind и соавт. включили 60 пациентов с вертикальным разрывом, ушитым методом all-inside. В ускоренной группе разрешали нагружать колено по переносимости сразу, с амплитудой от 0° до 90°. В ограничительной группе шесть недель использовали шарнирный ортез с постепенным увеличением амплитуды до 90° и опорой только касанием стопы. Через два года различий по функциональным шкалам и частоте сращения не было — авторы заключили, что свободный ускоренный режим безопасен и даёт низкую частоту неудач.

Kocabey и соавт. предложили подбирать режим по характеристикам разрыва и получили хорошие результаты: при продольных разрывах менее 3 см — опора по переносимости без ортеза и амплитуда 0–125° до шести недель; при разрывах более 3 см — ортез с частичной опорой и амплитудой до 125° в течение восьми недель; при комплексных и радиальных разрывах — ортез, опора по переносимости и амплитуда до 90° на шесть-восемь недель.

Mariani и соавт. у 22 пациентов с продольными разрывами заднего рога медиального мениска разрешали полную опору без ограничения амплитуды сразу после операции: при контрольной МРТ признаки повторного разрыва с расхождением 1 мм нашли лишь у троих.

В отношении радиальных разрывов к ускоренным протоколам по-прежнему относятся настороженно. Хорошие результаты при них получены именно на ограничительных режимах. Noyes и соавт. ограничивали опору и амплитуду (120°) в течение шести недель; Logan и соавт. при ограничительной программе с защищённой опорой и лимитом амплитуды на шесть недель сообщили о возвращении в спорт у 81% пациентов.

Предлагаемый протокол по типу разрыва

Опираясь на целостность окружных волокон, авторы делят разрывы на стабильные и нестабильные. При продольных (вертикальных и косых) разрывах биомеханика окружных волокон сохранена, эффект кольцевого напряжения работает — такие разрывы в целом стабильнее. Полные радиальные разрывы требуют более осторожного ведения, поскольку окружные волокна пересечены.

Стабильные разрывы — продольный разрыв, ramp-поражение, фиксация гипермобильного латерального мениска:

• амплитуда движений 0–90°, защитный ортез шесть недель;
• частичная опора 20 кг первые четыре недели, затем нагрузка по переносимости;
• после шести недель разрешено сгибание свыше 90°, но нагрузка в глубоком сгибании ограничена до четырёх месяцев;
• силовые упражнения с отягощением — с трёх месяцев после операции.

Нестабильные разрывы — радиальный разрыв и разрыв корня мениска:

• амплитуда движений 0–90°;
• полный отказ от опоры первые шесть недель, затем постепенный переход к полной нагрузке;
• силовые упражнения — на месяц позже, то есть с четырёх-пяти месяцев.

Изолированное укрепление мышц задней поверхности бедра обычно не начинают раньше четырёх месяцев.

Возвращение в спорт

Шов мениска часто выполняют молодым активным пациентам, в том числе профессиональным спортсменам, но работ, оценивающих возвращение в спорт с учётом конкретного вида нагрузки, немного. В систематическом обзоре Eberbach и соавт. по 28 исследованиям к прежнему уровню активности вернулись 89% пациентов: 90% в смешанных выборках и 86% среди профессионалов.

По шкале Tegner показатель вырос с 3,5 ± 0,3 до операции до 6,2 ± 0,8 после. При сравнении же с уровнем до травмы отмечено небольшое снижение — с 6,3 ± 1,1 до 5,7 ± 0,8, без клинически значимого ухудшения. Общая частота неудач составила 21%, причём у профессиональных спортсменов она была ниже (9%), чем у любителей (22%).

На сроки влияют тип разрыва, сторона поражения и сопутствующие повреждения. Lyman и соавт. на выборке 9609 операций шва мениска выделили как факторы, связанные с меньшим риском последующей менискэктомии, возраст 40 лет и старше, повреждение латерального мениска и шов в сочетании с пластикой передней крестообразной связки. Данные по медиальному и латеральному менискам, впрочем, противоречивы: Tuckman и соавт. сообщили о частоте неудач 20% для медиального мениска против 44% для латерального.

Авторы предлагают привязывать срок возвращения к стабильности разрыва и уровню спортивной активности по шкале Tegner:

• стабильный разрыв (продольный вертикальный и горизонтальный, ramp): Tegner 0–3 — около 2 месяцев; Tegner 4–5 — около 3 месяцев; Tegner 6–10 — 5–6 месяцев;
• нестабильный разрыв (радиальный, корня): Tegner 0–3 — около 3 месяцев; Tegner 4–5 — около 6 месяцев; Tegner 6–10 — около 9 месяцев.

Для контактных и вращательных видов спорта при нестабильном разрыве возвращение рекомендуют откладывать примерно на три месяца дольше, чем при стабильном. Слишком раннее возвращение к высоким нагрузкам само по себе фактор риска неудачи, особенно у молодых пациентов.

Выводы

Единого мнения об оптимальном послеоперационном режиме и программе возвращения в спорт после шва мениска в литературе нет. Биомеханические данные говорят в пользу индивидуального протокола, построенного на типе разрыва и его стабильности: при сохранённом эффекте кольцевого напряжения возможна ускоренная реабилитация, при пересечённых окружных волокнах — щадящая. Для окончательных выводов нужны дополнительные биомеханические работы и рандомизированные исследования.