Болезнь Келлера I: обзор для пациентов и родителей

Что это такое

Болезнь Келлера I — редкое заболевание детского возраста, при котором нарушается кровоснабжение и последующее восстановление ладьевидной кости стопы. Ладьевидная кость расположена в среднем отделе стопы, между таранной костью и клиновидными костями, и участвует в формировании продольного свода.

Болезнь относится к группе остеохондропатий — заболеваний, связанных с временным нарушением питания и перестройкой костной ткани в период роста. В старой литературе её часто называют асептическим некрозом ладьевидной кости, однако у большинства детей процесс постепенно проходит через стадии разрушения, фрагментации, восстановления и ремоделирования.

Болезнь Келлера I необходимо отличать от болезни Келлера II, при которой поражается головка второй плюсневой кости. Это разные заболевания с различным возрастом возникновения и локализацией боли.

Болезнь Келлера I чаще наблюдается у мальчиков 3–6 лет, но может возникать и в более старшем возрасте. Обычно поражается одна стопа.

Причины и факторы риска

Точная причина болезни окончательно не установлена. Предполагается, что важную роль играет временное нарушение кровоснабжения ладьевидной кости на фоне её анатомических и возрастных особенностей.

Возможные факторы:

• незрелость сосудистой сети ладьевидной кости;
• механическое сдавление кости между таранной и клиновидными костями;
• повышенная нагрузка при начале активной ходьбы;
• микротравмы;
• повторяющиеся ушибы;
• быстрое увеличение физической активности;
• особенности продольного свода стопы;
• нарушение биомеханики ходьбы;
• индивидуальная предрасположенность.

Ладьевидная кость у маленького ребёнка ещё относительно небольшая, уплощённая и недостаточно окостеневшая. При нагрузке она может подвергаться сдавлению, особенно если мышцы и связки стопы ещё не обеспечивают полноценную стабилизацию.

При этом болезнь Келлера I не следует объяснять исключительно «плохим кровообращением». Патогенез, вероятно, включает сочетание сосудистых, механических и возрастных факторов. Доказательств того, что заболевание вызывается только плоскостопием, неправильной обувью или дефицитом какого-либо одного витамина, нет.

Патогенез

Развитие болезни условно проходит несколько этапов.

Нарушение кровоснабжения

Вначале ухудшается питание части костной ткани. Это приводит к повреждению костномозговых структур и появлению отёка.

Уплотнение и уплощение кости

На рентгенограммах ладьевидная кость становится более плотной, а её высота уменьшается. Она может выглядеть сдавленной или сплющенной.

Фрагментация

Повреждённая костная ткань постепенно разделяется на отдельные участки. В этот период могут усиливаться боль и хромота.

Восстановление

Организм формирует новую костную ткань. Ладьевидная кость постепенно восстанавливает структуру, но иногда остаётся более плоской или слегка деформированной.

Ремоделирование

В дальнейшем кость адаптируется к нагрузке и росту стопы. У большинства детей при своевременном лечении формируется хороший функциональный результат.

Само слово «некроз» может пугать родителей, но в данном случае речь идёт о локальном и обычно обратимом процессе роста, а не о распространённом разрушении костей.

Симптомы

Чаще всего заболевание развивается постепенно.

Характерные признаки:

• боль в среднем отделе стопы;
• болезненность по внутренней стороне стопы, в проекции ладьевидной кости;
• отёк на тыльной или медиальной поверхности стопы;
• усиление боли при ходьбе и беге;
• болезненность при надавливании;
• хромота;
• быстрая утомляемость;
• отказ от подвижных игр;
• желание, чтобы ребёнка носили на руках;
• опора преимущественно на наружный край стопы;
• ограничение движений в суставах стопы;
• иногда боль в покое или ночью.

Кожа обычно не бывает резко красной и горячей. Высокая температура, выраженное покраснение или быстро нарастающий отёк требуют исключения инфекции и других заболеваний.

У маленьких детей жалобы могут быть неточными. Ребёнок может просто избегать ходьбы, плакать при обувании или не позволять прикасаться к средней части стопы.

Диагностика

Осмотр

Врач оценивает:

• походку;
• положение стопы;
• форму продольного свода;
• локальную болезненность;
• наличие отёка;
• объём движений;
• состояние кожи;
• опору на наружный или внутренний край стопы;
• длину и форму обеих стоп;
• состояние голеностопного и подтаранного суставов.

Осматриваются обе нижние конечности, даже если ребёнок жалуется только на одну стопу.

Рентгенография

Основной метод диагностики — рентгенография стопы, обычно в прямой и боковой проекциях. Желательно сравнивать обе стопы. При возможности выполняют исследование в положении стоя, но маленький ребёнок не всегда способен сохранять неподвижность и правильную опору.

На рентгенограммах могут выявляться:

• уплощение ладьевидной кости;
• повышение её плотности;
• фрагментация;
• нарушение формы;
• расширение суставной щели;
• изменение взаимоотношений с таранной и клиновидными костями;
• признаки постепенного восстановления.

В российских клинических материалах для уточнения состояния кости также описывается использование МСКТ и МРТ, особенно при сомнительном диагнозе или нетипичном течении.

МРТ

МРТ полезна:

• на ранней стадии, когда рентгенограмма ещё малоинформативна;
• при выраженной боли и нормальном рентгеновском снимке;
• при подозрении на стрессовый перелом;
• при необходимости оценить костный отёк и мягкие ткани;
• при нетипичном возрасте начала заболевания;
• при подозрении на инфекцию, опухоль или воспалительный артрит.

Дифференциальная диагностика

Болезнь Келлера необходимо отличать от:

• перелома или стрессового повреждения ладьевидной кости;
• инфекции костей и суставов;
• ювенильного идиопатического артрита;
• воспаления мягких тканей;
• опухолевого процесса;
• добавочной ладьевидной кости;
• тарзальной коалиции;
• плоскостопия с перегрузкой среднего отдела;
• болезни Фрейберга—Келлера II;
• травматического повреждения связок и сухожилий.

Если боль возникла внезапно после травмы, сопровождается лихорадкой, ребёнок не может наступать на стопу или симптомы быстро прогрессируют, необходима срочная очная оценка.

Лечение

Основное лечение болезни Келлера I — консервативное. Его цель:

• уменьшить нагрузку на ладьевидную кость;
• устранить боль;
• предупредить вторичную деформацию;
• сохранить подвижность суставов;
• создать условия для восстановления костной ткани.

Разгрузка и иммобилизация

При выраженной боли обычно применяют:

• ограничение ходьбы и бега;
• временное освобождение от физкультуры;
• ортопедическую обувь;
• индивидуальные стельки по показаниям;
• гипсовую иммобилизацию или съёмный ортез при сильной боли.

В отечественной ортопедической практике часто используется гипсовая повязка по типу «сапожка» на несколько недель. Конкретная длительность определяется врачом и зависит от выраженности боли, рентгенологической стадии и реакции ребёнка на лечение.

Иммобилизация не должна назначаться автоматически каждому ребёнку на одинаковый срок. При лёгких симптомах может быть достаточно разгрузки и ограничения активности, а при выраженной боли нужен более строгий режим.

Обезболивание

При необходимости врач может назначить парацетамол или ибупрофен в дозировке, рассчитанной по возрасту и массе тела ребёнка. Нельзя превышать дозу, комбинировать препараты без необходимости или длительно использовать противовоспалительные средства без консультации.

Если боль сохраняется несмотря на лечение, это не повод самостоятельно увеличивать дозировку. Необходимо повторно показать ребёнка ортопеду.

Ортопедические стельки и обувь

После уменьшения острой боли могут быть полезны:

• удобная обувь с жёстким задником;
• эластичная, но не слишком мягкая подошва;
• достаточная ширина носка;
• обувь по размеру;
• индивидуальные стельки при нарушении распределения нагрузки;
• супинаторы только по показаниям.

Стелька не должна болезненно давить на область ладьевидной кости. При появлении покраснения, онемения или усиления боли её необходимо снять и проверить у специалиста.

Физиотерапия

Некоторые клинические протоколы включают физиотерапевтические процедуры и массаж после уменьшения острой боли. Однако качество доказательств эффективности отдельных физиотерапевтических методов ограничено. Они могут использоваться как вспомогательные меры, но не заменяют разгрузку и иммобилизацию.

Не следует обещать, что электрофорез, магнитотерапия или массаж способны самостоятельно ускорить восстановление кости. Основное значение имеют правильная диагностика, снижение нагрузки и наблюдение в динамике.

Хирургическое лечение

Операция при болезни Келлера I требуется редко. Консервативное лечение обычно даёт хороший результат, поскольку заболевание связано с ростом и перестройкой костной ткани.

Хирургическое вмешательство может обсуждаться при:

• стойкой боли после завершения роста;
• выраженной остаточной деформации;
• тяжёлой вторичной артрозной перестройке;
• значительном нарушении функции;
• редком осложнённом или атипичном течении.

Утверждение, что у взрослых болезнь Келлера I всегда требует операции, неверно: решение зависит от клиники, состояния сустава, рентгенологических изменений и качества жизни пациента.

ЛФК

Лечебная физкультура назначается после уменьшения боли и подбирается с учётом возраста ребёнка, стадии заболевания и наличия иммобилизации.

В период боли и разгрузки

Если стопа не зафиксирована гипсом, можно выполнять:

• движения пальцами стоп;
• сгибание и разгибание колена;
• движения в тазобедренном суставе;
• изометрическое напряжение мышц бедра;
• спокойные дыхательные упражнения;
• движения стопой в безболезненном диапазоне.

Если ребёнок находится в гипсовой повязке или жёстком ортезе, упражнения выполняют только для свободных суставов и по инструкции врача.

После уменьшения боли

Возможны:

• мягкое сгибание и разгибание пальцев стоп;
• движения стопой вверх и вниз без боли;
• перекаты стопы с пятки на передний отдел при разрешении врача;
• захват мягкой ткани пальцами;
• упражнения с эластичной лентой при небольшом сопротивлении;
• укрепление мышц голени;
• упражнения на равновесие у опоры;
• ходьба по ровной поверхности с постепенным увеличением времени.

Упражнения должны выполняться плавно. Недопустимы прыжки, бег и длительное стояние через боль.

Пример щадящего комплекса

После разрешения ортопеда:

• движения пальцами — 10–15 раз;
• сгибание и разгибание стопы — 10 раз;
• круговые движения голеностопом — только при отсутствии боли, 5–8 раз в каждую сторону;
• напряжение мышц голени без движения — 5 секунд, 8–10 повторений;
• упражнения на равновесие с опорой — 10–20 секунд;
• спокойная ходьба — в пределах безболезненной нагрузки.

Если после занятий боль или отёк держатся более нескольких часов, нагрузку следует уменьшить и обсудить с врачом.

Бытовые рекомендации

• Ограничьте бег, прыжки, футбол, активные игры и длительные прогулки до уменьшения боли.
• Не разрешайте ребёнку продолжать физкультуру через хромоту.
• Используйте обувь по размеру, с устойчивой подошвой и достаточной шириной.
• Не ходите босиком по твёрдому полу при выраженной болезненности.
• Не массируйте область ладьевидной кости при острой боли.
• Не разминайте стопу и не растягивайте её насильно.
• Не прикладывайте горячие компрессы к отёчной области без рекомендации врача.
• Приподнимайте стопу во время отдыха, если есть отёк.
• Холод можно приложить через ткань на 10–15 минут при свежем болезненном обострении, если нет нарушения чувствительности и кровообращения.
• Следите за выполнением режима иммобилизации.
• Посещайте контрольные осмотры и выполняйте назначенные снимки.

Как помочь ребёнку дома

Дома родители могут помочь прежде всего правильной организацией режима:

• обеспечить покой и разгрузку;
• контролировать ношение ортеза или гипса;
• давать назначенные лекарства в правильной дозировке;
• выполнять только разрешённые упражнения;
• ежедневно оценивать боль и способность наступать на стопу;
• наблюдать за отёком и состоянием кожи;
• постепенно возвращать нагрузку после разрешения врача.

Не следует самостоятельно «разрабатывать» стопу через боль, покупать жёсткие ортопедические приспособления без осмотра и заменять медицинскую иммобилизацию самодельными повязками.

Когда нужна срочная помощь

Немедленно обратитесь к врачу, если:

• ребёнок полностью перестал наступать на стопу;
• боль резко усилилась;
• появилась высокая температура;
• стопа стала красной и горячей;
• быстро увеличивается отёк;
• пальцы побледнели, посинели или стали холодными;
• появилась потеря чувствительности;
• гипс стал слишком тесным;
• возник неприятный запах или выделения из-под гипса;
• симптомы появились после значительной травмы.

Прогноз

При своевременной диагностике болезнь Келлера I обычно заканчивается восстановлением функции стопы. Процесс перестройки ладьевидной кости может занимать месяцы и дольше; на рентгенограммах изменения могут сохраняться даже тогда, когда боль уже исчезла.

Родителям важно понимать: улучшение самочувствия не всегда означает полное завершение восстановления, а рентгенологические изменения не всегда означают плохой прогноз. Оценивать результат необходимо одновременно по жалобам, походке, объёму движений и данным визуализации.

Главный вывод: болезнь Келлера I требует не паники, а правильной разгрузки и наблюдения. Основу лечения составляют уменьшение нагрузки, при необходимости иммобилизация, удобная обувь, контроль боли и постепенное возвращение к активности. ЛФК используется как вспомогательный метод после снижения боли и не должна выполняться через дискомфорт.