Дисковидный латеральный мениск: как его распознать и когда нужна операция

Этот материал — не перевод. Я рассказываю своими словами о консенсусе Китайской ассоциации спортивной медицины по дисковидному латеральному мениску, опубликованном в 2023 году в журнале Orthopaedic Surgery (руководители работы — Ган Чэнь, Иньхуэй Хуа, Шии Чэнь и Цзянь Ли), и объясняю, как сам смотрю на эти рекомендации. Ссылка на оригинал — в конце страницы.

Что такое дисковидный мениск

Обычный наружный (латеральный) мениск похож на полумесяц: широкий по краю и пустой в центре. Дисковидный мениск — врождённый вариант, при котором центр не «освобождён»: мениск напоминает толстый диск и закрывает больше 70% суставной поверхности большеберцовой кости. Это не болезнь в привычном смысле, а особенность строения, с которой многие живут всю жизнь, не зная о ней.

Проблема в том, что дисковидный мениск устроен хуже обычного. Круговые коллагеновые волокна, которые у нормального мениска работают как обруч, у него редкие и расположены хаотично, сосудов меньше, а наружный край часто плохо прикреплён к капсуле сустава. Мениск зажат между костями, не успевает смещаться при сгибании и поворотах колена, перетирается и рвётся. К этому нередко добавляются недоразвитие наружного мыщелка бедра и отклонение оси ноги. Всё это объясняет, почему дисковидный мениск чаще рвётся, хуже срастается и чаще рвётся повторно после операции.

Эксперты отдельно оговаривают, что мениск Врисберга и кольцевидный мениск — это другие, редкие варианты, и относить их к дисковидному не нужно.

Насколько это часто

Точную частоту назвать трудно, потому что многие носители дисковидного мениска о нём не знают. У европейцев и американцев его находят примерно у 0,4–5%, в Азии намного чаще — до 11–17%. Среди пациентов с симптомами девочек и женщин примерно вдвое больше. Важная деталь: у большинства мениск дисковидный с обеих сторон. Если он обнаружен в одном колене, вероятность такого же мениска во втором — 73–97%.

Как он себя проявляет

Пока мениск цел и стабилен, он обычно ничем себя не выдаёт, разве что щелчком в колене. Когда появляется разрыв или нестабильность края, симптомы похожи на обычную травму мениска: боль по наружной поверхности колена, отёк, щелчки, заклинивания, ощущение подкашивания. Особенность — травмы часто нет вовсе или она пустяковая, а симптомы появляются исподволь и то усиливаются, то стихают.

У детей картина бывает совсем скромной. Ребёнок может не жаловаться на боль, а родители замечают, что колено не разгибается до конца, или слышат громкий щелчок при ходьбе. Это повод показать ребёнка ортопеду, а не ждать, пока «перерастёт».

Как ставят диагноз

По жалобам и осмотру дисковидный мениск подозревают, но не подтверждают: точность клинической диагностики, по данным консенсуса, колеблется от 29 до 93% и сильно зависит от опыта врача. Основной метод — МРТ. Для него есть чёткие критерии: на корональном срезе ширина тела мениска 15 мм и больше или не меньше 20% ширины большеберцовой кости; на сагиттальных срезах передний и задний рога сливаются минимум на трёх подряд срезах. Чувствительность таких критериев — около 95%, специфичность — 97%.

Эксперты советуют при дисковидном мениске с симптомами в одном колене сделать МРТ и второго колена — даже если оно не беспокоит, — чтобы не пропустить скрытый разрыв.

УЗИ при опыте специалиста позволяет заподозрить дисковидный мениск, особенно у детей и у тех, кому МРТ противопоказана. На рентгенограммах бывают косвенные признаки — например, расширение наружной суставной щели, — но они лишь наводят на мысль. Снимок всей ноги стоя полезен для другого: он показывает ось конечности, а она влияет на лечение и прогноз. Окончательно форму и стабильность мениска видят во время артроскопии.

Когда достаточно наблюдения

Консенсус однозначен: если дисковидный мениск ничем себя не проявляет, оперировать «на всякий случай» не нужно — колено уже приспособилось к своему строению. Наблюдение подходит и тем, у кого симптомы лёгкие и не мешают обычной жизни и спорту, при нормальной оси ноги и целом хряще. Таким пациентам нужны разумные нагрузки без перегрузок и периодический контроль.

Ещё одна ситуация — когда колено болит из-за другой причины, например артроза или ревматоидного артрита, а дисковидный мениск — случайная находка. Тогда лечить нужно основное заболевание, а не мениск.

Когда нужна операция

Артроскопия показана, если симптомы выраженные и мешают жить и двигаться. У детей и подростков порог ниже: при нестабильном крае или разрыве эксперты советуют оперировать раньше, даже если жалобы умеренные. Причина в том, что у детей край мениска хорошо кровоснабжается и при ранней операции отдалённые результаты отличные, а консервативное лечение разрывов дисковидного мениска у детей неудачно почти в 40% случаев.

Что делают во время операции

Главный принцип консенсуса — сохранить мениск, а не удалить его. Лишнюю центральную часть иссекают, превращая диск в подобие нормального полумесяца с краем шириной примерно 6–10 мм. Если край нестабилен или разорван в кровоснабжаемой зоне, его подшивают к капсуле. Полное или почти полное удаление мениска даёт неплохой результат на первые годы, но в отдалённой перспективе быстрее разрушает хрящ, особенно у детей, поэтому к нему прибегают, только когда сохранить ткань невозможно. Молодым активным пациентам после удаления мениска может обсуждаться пересадка донорского мениска.

Хирургу приходится балансировать: если оставить слишком узкий край, он плохо работает и выдавливается из сустава; если слишком широкий — снова рвётся.

От чего зависит результат

• возраст — самый важный фактор: чем моложе пациент, тем лучше результат;
• длительность симптомов — чем дольше колено болело до операции, тем больше успевает пострадать хрящ;
• стабильность сохранённого края — если её не восстановить, разрыв повторяется;
• состояние хряща и объём удалённой ткани;
• лишний вес и тяжёлый физический труд ухудшают прогноз;
• ось ноги: после удаления части мениска колено иногда уходит в вальгус (ноги «буквой Х»), что перегружает наружный отдел, — это нужно отслеживать.

Восстановление после операции

После иссечения без шва восстановление быстрое: упражнения начинают в первый день, ортез не нужен, полную нагрузку разрешают примерно со второй недели, к 6–8 неделям возвращаются к обычной активности. После шва всё зависит от того, что и как зашито: изометрические упражнения с первого дня, ограничение движений в ортезе до 6 недель, полная нагрузка и тренировка равновесия — с 4–6 недели, возвращение к спорту — к 3–4 месяцам. В любом случае эксперты рекомендуют наблюдаться долго, контролируя мениск, хрящ и ось ноги.

Как я на это смотрю

Мне близка главная мысль консенсуса: дисковидный мениск — не повод его удалять, а повод аккуратно привести его к нормальной форме и закрепить. Случайная находка на МРТ без жалоб — не показание к операции. А вот у ребёнка, у которого колено не разгибается или постоянно щёлкает, тянуть не стоит: время работает против хряща.

Родителям я бы советовал помнить о втором колене. Если у ребёнка нашли дисковидный мениск с одной стороны, высока вероятность, что такой же есть и с другой, и разумно хотя бы обследовать его, а при жалобах — не списывать их на рост.

Стоит понимать и ограничения документа. Это консенсус экспертов: исследований высокого качества по дисковидному мениску мало, и сами авторы называют свои положения лучшими возможными рекомендациями, а не строгим стандартом. Решение о тактике всегда принимается для конкретного колена — с учётом возраста, жалоб, стабильности мениска и состояния хряща.