Метод FED в лечении идиопатического сколиоза у девочек 11–15 лет: сравнение с FITS

Это перевод открытой научной статьи, опубликованной под лицензией CC BY 4.0 в журнале International Journal of Environmental Research and Public Health (2022). Авторы: Сандра Тшциньская (Варшавская высшая школа реабилитации), Камиль Кошеля (Национальный институт гериатрии, ревматологии и реабилитации, Варшава) и Михал Кушевский (Академия физического воспитания, Катовице), Польша. Таблицы переданы в тексте основными цифрами, список литературы опущен — полный оригинал доступен в конце страницы. Материал носит обзорный характер и не является клинической рекомендацией.

Коротко о работе

Неизвестная причина идиопатического сколиоза и его трёхмерный характер затрудняют лечение, направленное на причину. Склонность сколиоза к прогрессированию и неудачи многих консервативных методов заставляют искать новые способы остановить и исправить деформацию. Один из них — метод FED, при котором корригируются все дуги сколиоза. Цель работы — сравнить эффективность лечения идиопатического сколиоза методами FED и FITS.

В исследование вошли 60 девочек 11–15 лет с идиопатическим сколиозом II степени по Коббу и двухдуговым сколиозом I и II типа по классификации King–Moe. Результат оценивали сколиометром Банелла в первый день и через три недели лечения. Достоверные изменения получены в обеих группах. Авторы делают два вывода: FED может оказаться эффективным методом лечения, но нужны исследования на большей выборке; оба метода уменьшили ротацию туловища в первичной и вторичной дугах, однако по суммарному показателю (сумме двух ротаций) FED оказался статистически эффективнее.

Что такое FED и FITS

Сколиоз — искривление позвоночника с углом не менее 10°, измеренным по Коббу на рентгенограмме во фронтальной плоскости. Это трёхмерная деформация. Идиопатический сколиоз — одна из самых трудных проблем современной ортопедии и физиотерапии; на него приходится 80–90% всех сколиозов.

FED расшифровывается как фиксация, элонгация (вытяжение) и деротация. Лечение проводят на аппарате, в котором корригирующие силы воздействуют на дугу: аппарат стабилизирует позвоночник, вытягивает его и уменьшает ротацию под контролем компьютерной программы. В Польше метод применяют с 2010 года. Его особенность — коррекция всех дуг одновременно, тогда как другие методы могут уменьшать первичную дугу ценой увеличения вторичных.

FITS — функциональная индивидуальная терапия сколиоза, широко используемая в Польше комплексная асимметричная индивидуальная методика без аппарата. Она создана в 2004 году и рекомендована SOSORT.

Эффект «уменьшения первичной дуги за счёт вторичной» особенно хорошо виден при измерении ротации туловища сколиометром Банелла. Поэтому для оценки лечения авторы использовали сумму показателей, отражающую общую ротацию всего позвоночника. Ротация туловища коррелирует с углом Кобба, и уменьшение рёберного горба может отражать коррекцию деформации. Учитывая вред рентгеновского облучения и невозможность часто делать снимки, сколиометр стал распространённым инструментом оценки результатов лечения.

Гипотеза авторов: у девочек 11–15 лет метод FED эффективнее метода FITS.

Кого включили в исследование

По рентгенограммам и критериям отбора в исследование вошли 60 девочек 11–15 лет (средний возраст 13,58 ± 1,33 года) с идиопатическим сколиозом II степени по Коббу (первичная дуга 30–60°) и двухдуговым сколиозом I и II типа по King–Moe. Диагноз ставил ортопед по рентгенограмме и анамнезу; обследование и лечение проводил один и тот же врач. Девочки проходили трёхнедельную реабилитационную программу и дополнительно носили корсет бостонского типа.

Критерии включения:

• свежая рентгенограмма с захватом таза, двухдуговой идиопатический сколиоз I или II типа по King–Moe, угол Кобба первичной дуги 30–60°;
• возраст 11–15 лет;
• незавершённое окостенение — тест Риссера ниже 5;
• отсутствие противопоказаний со стороны других систем;
• согласие на обследование.

Критерии исключения:

• врождённые пороки позвоночника, мешающие лечению, неврологический дефицит, детский церебральный паралич, значительное нарушение зрения или слуха;
• третья дуга в шейно-грудном отделе до уровня Th4: ротация больше 7° на уровне C7 по сколиометру и угол Кобба больше 10° на рентгенограмме.

Группы распределяли по расписанию: FED проводили в отделении утром, FITS — во второй половине дня, а пациентки в зависимости от возможностей приходили утром или после обеда. По возрасту и рентгенологическим показателям группы не различались. Возраст: 13,53 ± 1,33 года в группе FED и 13,63 ± 1,35 в группе FITS. Первичная дуга: 42,47 ± 8,59° и 40,63 ± 8,52°. Вторичная дуга: 33,70 ± 9,56° и 30,57 ± 8,81°. Тест Риссера: 2,67 и 2,87 балла. Ротация по Раймонди: 16,70° и 18,10°. Во всех сравнениях p > 0,05. Не различался и тип сколиоза: I тип — 8 и 7 девочек, II тип — 22 и 23.

Как измеряли результат

До лечения всем делали рентгенограмму в прямой проекции, измеряли углы Кобба и ротацию по Раймонди для первичной и вторичной дуг, костную зрелость оценивали по тесту Риссера. Результат лечения оценивали сколиометром Банелла в первый и последний день трёхнедельного курса. Любая пациентка могла отказаться от лечения в любой момент.

Ротацию туловища измеряли в тесте Адамса. Из положения стоя с прямыми ногами и стопами на ширине бёдер девочка наклонялась вперёд, сколиометр ставили поперёк оси позвоночника над линией остистых отростков и регистрировали ротацию на каждом уровне от C7 до L5 с точностью до 1°. Измерение повторяли дважды и брали среднее. Сколиометр Банелла — простой и удобный прибор с высокой чувствительностью и воспроизводимостью.

Оценивали четыре показателя:

• ATR P — угол ротации на вершине первичной дуги (грудной или поясничной);
• ATR W — угол ротации на вершине вторичной дуги;
• ATR C — ротация на уровне остистого отростка C7, отражающая шейно-грудной отдел (больше 7° считалось третьей дугой и исключало из исследования);
• SDR — сумма двух ротаций: значения на вершинах грудной и поясничной дуг складывали как положительные числа независимо от стороны. Этот показатель отражает общую ротацию туловища при двухдуговом сколиозе.

Как проводили лечение

Основная группа (30 девочек) лечилась методом FED по его протоколу. Каждой пациентке проводили две подготовительные процедуры — электростимуляцию и термотерапию с термогелями, — затем занятие на аппарате FED и асимметричные упражнения, подобранные индивидуально по типу сколиоза по King–Moe.

Контрольная группа (30 девочек) занималась по методу FITS — рекомендованному в Польше методу консервативного лечения. Программа включала объяснение пациентке её деформации, обучение самокоррекции с правильной нагрузкой на стопы, стабилизацию нижнепоясничного отдела, обучение корригирующему напряжению, выработку новых корригирующих двигательных стереотипов в функциональных положениях и коррекцию первичной дуги с функциональной компенсацией.

Исследование одобрено биоэтической комиссией Академии физического воспитания имени Ежи Кукучки в Катовице (№ 10/2013) и проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией. Письменное согласие получено. Статистику считали непараметрическими методами (U-тест Манна–Уитни, критерий Уилкоксона, хи-квадрат Пирсона), уровень значимости 0,05.

Результаты

Все показатели достоверно улучшились в обеих группах (p = 0,001 для каждого сравнения «до — после»):

• ATR C: в группе FED с 3,30 до 1,57° (−1,73°), в группе FITS с 2,20 до 0,83° (−1,37°);
• ATR P: FED с 12,87 до 9,87° (−3,00°), FITS с 11,23 до 9,27° (−1,97°);
• ATR W: FED с 7,20 до 4,87° (−2,33°), FITS с 7,70 до 6,00° (−1,70°);
• SDR: FED с 20,07 до 14,73° (−5,33°), FITS с 18,93 до 15,27° (−3,67°).

При сравнении групп между собой разница оказалась достоверной для ротации на вершине первичной дуги (−3,00 против −1,97°, p = 0,049) и для суммы двух ротаций (−5,33 против −3,67°, p = 0,012). По шейно-грудной ротации (p = 0,247) и ротации на вершине вторичной дуги (p = 0,122) группы достоверно не различались.

Обсуждение

FED — относительно новый метод консервативного лечения в Польше. Из-за высокой стоимости аппарата центров, которые его применяют, мало, и публикаций тоже немного; самый большой материал представил создатель метода профессор Састре. Это ограничивает возможность сравнивать результаты с другими работами.

В период интенсивного роста деформация может прогрессировать, и девочки болеют заметно чаще мальчиков. Поэтому в исследование включали девочек с незавершённым ростом костей. Измерение угла Кобба на рентгенограмме — золотой стандарт диагностики, но вред облучения ограничивает частоту снимков, поэтому для контроля лечения всё чаще используют сколиометр. Величина рёберного горба коррелирует с углом Кобба.

Обе группы достоверно улучшились по всем параметрам. У пациенток FED улучшение ротации первичной, вторичной дуги и шейно-грудного отдела было больше, но статистически значимым различие оказалось только для первичной дуги.

Наличие компенсаторных дуг требует следить за всеми дугами, хотя на практике эффект лечения обычно оценивают по коррекции первичной. Есть сообщения, что при FITS основная дуга значительно улучшается, но одновременно растёт ротация в компенсаторных дугах — развиваются компенсаторные механизмы. В методе FED рычаги аппарата стабилизируют позвоночник на уровне вторичной дуги, поэтому корригируются и уменьшаются обе дуги. Через три недели FED удалось скорректировать все дуги и улучшить общую ротацию туловища.

При двухдуговом сколиозе ротацию можно измерять в двух точках максимального поворота — в грудном и поясничном отделах. Шейно-грудная ротация после лечения уменьшилась в обеих группах, и ни один метод её не увеличил, поэтому авторы считают возможным использовать сумму двух ротаций без третьего уровня. Суммирующие показатели в Польше пока мало известны, хотя другие авторы применяли сумму ротаций по 17 позвонкам, суммирование ротаций в тесте Адамса и показатель Hump Sum, коррелирующий с изменением угла Кобба.

Уменьшение SDR означает коррекцию всех дуг, а отсутствие изменений или рост — развитие компенсаторных дуг, то есть уменьшение первичной за счёт увеличения компенсаторной. По этому показателю улучшились обе группы, но в группе FED улучшение было статистически больше.

Ограничения

Жёсткие критерии отбора по типу сколиоза и возрасту позволили объективно сравнить группы, но сильно ограничили число пациенток. Больше информации дало бы длительное наблюдение, однако трёхнедельная программа стационарной реабилитации для пациентов со всей Польши не позволяет обследовать их после выписки.

Выводы авторов

• Полученные результаты указывают, что FED может оказаться эффективным методом лечения идиопатического сколиоза, но требует дальнейших исследований на большей группе пациентов.
• Оба метода достоверно уменьшили ротацию туловища в первичной и вторичной дугах, но по суммарному показателю SDR метод FED оказался статистически эффективнее.