Специфические физиотерапевтические упражнения при подростковом идиопатическом сколиозе: обзор методик и их эффективности

Это перевод открытой научной статьи, опубликованной под лицензией CC BY 4.0 в журнале International Journal of Environmental Research and Public Health (2022). Авторы: Вайва Селевичене, Айсте Чеснавичюте, Бируте Струкчинскене, Неринга Страздене (Литва), Людмила Марцинович и Агнешка Геновска (Медицинский университет в Белостоке, Польша). Таблицы исследований переданы в тексте, список литературы опущен — полный оригинал доступен в конце страницы. Материал носит обзорный характер и не является клинической рекомендацией.

Коротко о работе

У сколиоза много причин, поэтому консервативное лечение требует комплексного плана. В последние годы всё популярнее специфические физиотерапевтические упражнения при сколиозе (PSSE). Цель обзора — проанализировать методики PSSE для консервативного лечения подросткового идиопатического сколиоза и их эффективность.

Авторы искали публикации в PubMed, Google Scholar, PEDro, eLABA и BioMed Central и отобрали 123 статьи, включая работы, рассмотренные в систематических обзорах и метаанализах. Главные выводы:

• неправильное лечение подросткового сколиоза может приводить к серьёзным проблемам со здоровьем; предпочтительны консервативные методы, которые стабилизируют дугу и улучшают внешний вид;
• корсет традиционно был основой лечения, но накапливаются данные, что PSSE позволяют эффективно вести таких пациентов;
• в Европе работают восемь школ PSSE: Шрот, SEAS, BSPTS, FED, FITS, лионская, Side Shift и DoboMed; их объединяют трёхплоскостная коррекция, развитие стабильности и равновесия, дыхательные упражнения и осознание осанки;
• качественных исследований мало, но имеющиеся данные говорят, что PSSE помогают стабилизировать деформацию и улучшить качество жизни;
• лучше всего изучен и доказал эффективность метод Шрот; SEAS и BSPTS также стабилизируют и даже уменьшают угол Кобба; по остальным методикам данных очень мало;
• достоверно уменьшать ротацию туловища показал только метод Шрот, а качество жизни заметно улучшают SEAS и Шрот;
• доказательств превосходства одной методики над другими недостаточно.

Что такое подростковый идиопатический сколиоз

Сколиоз — сложная деформация позвоночника в трёх плоскостях. Его диагностируют по углу искривления во фронтальной плоскости (угол Кобба не менее 10°) и осевой ротации в горизонтальной; характерны и изменения в сагиттальной плоскости. Подростковый идиопатический сколиоз — структурное боковое ротационное искривление, которое появляется у здоровых в остальном детей в период полового созревания или около него. Большинство случаев выявляют в 10–18 лет.

Это самая частая деформация позвоночника у детей. По оценке Международного общества ортопедического и реабилитационного лечения сколиоза (SOSORT), он встречается у 0,93–12% детей. Заболевание многофакторное — от генетических до средовых причин, — но примерно в 80% случаев причина неизвестна. Сколиоз называют идиопатическим, если не удаётся найти другую основную болезнь.

Неправильное лечение может привести к тяжёлой деформации туловища, спины и грудной клетки, нарушить биомеханику, уменьшить объём лёгких, снизить физическую и трудоспособность и качество жизни. Сколиоз долго считали безобидным, но у людей со сколиозом чаще бывает боль в спине. Он вызывает инвалидность разной степени и нагружает систему здравоохранения, особенно когда нужна обширная операция — дорогая и связанная с риском осложнений. Поэтому при лёгком и умеренном сколиозе предпочитают консервативное лечение.

Что такое PSSE

SOSORT называет специфическими физиотерапевтическими упражнениями при сколиозе (PSSE) все одобренные организацией школы и методы. Каждый из них следует принципам SOSORT, должен опираться на научные данные и подбираться индивидуально. Первое место среди важнейших элементов упражнений консенсус SOSORT отводит трёхмерной самокоррекции — поиску наилучшего положения тела, которого пациент может добиться во всех трёх плоскостях.

От неспецифической физиотерапии PSSE отличаются тем, что нацелены на трёхмерную самокоррекцию осанки, стабилизацию скорректированного положения, обучение пациента и перенос корригирующих положений в повседневную жизнь. Занятия проводят от 2 до 7 дней в неделю; длительные амбулаторные программы обычно включают 2–4 занятия в неделю. Ведут их только специально обученные инструкторы, поскольку упражнения подбирают по типу и тяжести сколиоза.

Восемь школ PSSE

Метод Шрот (Германия)

Один из самых распространённых и изученных методов. Его успех связывают с фирменной техникой ротационного углового дыхания. Это трёхмерное лечение с упором на коррекцию осанки по типу деформации согласно классификации Шрот. Контроль в зеркале помогает пациенту синхронизировать корригирующие движения с ощущением положения тела и сразу видеть результат. Пять принципов метода: аутоэлонгация (детерсия), дефлексия, деротация, ротационное дыхание и стабилизация. Со временем у школы появилось несколько ветвей.

Лионский метод (Франция)

Включает трёхмерную мобилизацию позвоночника, мобилизацию подвздошно-поясничного угла при поясничном сколиозе, обучение пациента и повседневные навыки, в том числе правильное положение сидя. Основа метода — избегать разгибания позвоночника во время упражнений, усиливать грудной кифоз и поясничный лордоз, корригировать дугу во фронтальной плоскости, проводить сегментарную мобилизацию, стабилизацию кора, тренировку проприоцепции и равновесия.

SEAS (Италия)

Научный подход к упражнениям при сколиозе строится на самокоррекции и стабилизации. Две главные цели по степени важности: улучшить основную функцию позвоночника — его стабильность; устранить нарушения, выявленные при первичном осмотре (сила, укорочение мышц, координация и другие).

BSPTS (Испания)

Барселонская школа физической терапии сколиоза основана на исходном методе Шрот. Коррекция следует принципу общего выравнивания осанки и выполняется высокоинтенсивными усилиями, создаваемыми «изнутри» тела: изометрическим напряжением, расширением и специальным дыханием. Четыре общих принципа: трёхмерная коррекция осанки, техника расширения и сжатия, стабилизация мышечным напряжением и интеграция в повседневную жизнь.

Side Shift (Великобритания)

Техника основана на интенсивной тренировке бокового смещения туловища. Это активная самокоррекция: пациента учат смещать туловище над тазом в сторону, противоположную выпуклости основной дуги.

DoboMed (Польша)

Метод нацелен на углубление грудного кифоза. Упражнения выполняют в замкнутых кинематических цепях при симметрично установленных тазе и плечевом поясе, затем активно стабилизируют скорректированное положение и закрепляют его как привычку осанки. Используется и ротационное угловое дыхание по Шрот.

FITS (Польша)

Функциональная индивидуальная терапия сколиоза состоит из двух этапов: выявления и устранения миофасциальных ограничений и построения новых корригирующих стереотипов осанки в повседневных действиях.

FED (Испания)

Название — аббревиатура от «фиксация, элонгация, деротация». Метод описывают как трёхмерную стабилизацию позвоночника с одновременным вытяжением и деротацией. Лечение проводят на сложном механотерапевтическом аппарате, позволяющем приложить корригирующие силы на уровне дуги.

Каждая школа десятилетиями развивает свою методику, но научная обоснованность и специфической, и неспецифической физиотерапии при подростковом сколиозе остаётся под вопросом. По систематическому обзору Cochrane, работы до 2012 года не дают сильных доказательств, более поздние публикации подтвердили, что физиотерапия может уменьшать угол Кобба и улучшать качество жизни, но многие авторы подчёркивают нехватку качественных исследований.

Как проводили обзор

Обзор объединил исследования PSSE при подростковом идиопатическом сколиозе, опубликованные с 2010 по май 2021 года. Ключевые слова — сколиоз, подростковый идиопатический сколиоз, Шрот, FITS, DoboMed, SEAS, Side Shift и FED в разных сочетаниях.

Включали работы о подростковом идиопатическом сколиозе, изучавшие методики PSSE, а также метаанализы и систематические обзоры их эффективности. Исключали исследования с участниками младше 10 или старше 18 лет, применение PSSE после операции, работы только с корсетом или другим консервативным лечением без PSSE, сочетание PSSE с другими физическими упражнениями и выборки меньше 10 человек.

Всего рассмотрено 123 статьи. Эффективность PSSE анализировали по 13 контролируемым клиническим исследованиям, опубликованным после 2015 года, 10 систематическим обзорам и 7 метаанализам после 2010 года. Авторы разделяют понятия: эффективность в реальной практике (effectiveness) — насколько вмешательство работает в обычных клинических условиях; эффективность в идеальных условиях (efficacy) — что вмешательство способно дать в контролируемом эксперименте.

Какие исследования рассмотрены

Главные показатели эффективности — изменение угла Кобба и угла ротации туловища. Дополнительные — качество жизни, функция, инвалидизация, боль, внешний вид, отсрочка корсета или операции. В последнее десятилетие эффективность чаще всего изучали для методов Шрот и SEAS.

Среди контролируемых исследований 2016–2021 годов восемь посвящены методу Шрот, четыре — SEAS, одно — BSPTS и одно — FED в сравнении с FITS. В контрольных группах были наблюдение, обычная физиотерапия, пилатес, стабилизация кора или корсет без упражнений. Методики напрямую сравнивали только две работы. Объём выборок — от 15 до 293 человек, длительность — от двух недель до двух лет.

Влияние на угол Кобба

Многие публикации подтверждают, что целенаправленные упражнения могут стабилизировать или даже уменьшить деформацию. Систематический анализ Anwer и соавторов (2015) показал умеренного качества доказательства уменьшения угла Кобба при упражнениях; достоверные изменения наблюдались только при PSSE — по методикам Шрот и SEAS. Метаанализ Farooqui и соавторов (2018) по 17 рандомизированным исследованиям, напротив, не нашёл значимых доказательств: большинство работ были низкого качества, на малых выборках и с разными контрольными группами.

Метаанализ Thompson и соавторов (2019) по шести клиническим исследованиям показал, что при PSSE грудной угол Кобба уменьшался на 6,9°, поясничный — на 7,2°, основная дуга — на 5,0°. Однако четыре из шести исследований имели высокий риск систематической ошибки. Day и соавторы, а также Burger и соавторы не смогли получить надёжный результат из-за высокой неоднородности исследований.

Park и соавторы в метаанализе 15 публикаций о методе Шрот показали, что он наиболее эффективен при лёгком сколиозе (10–30° по Коббу), хотя эффект можно ожидать и при более тяжёлом; эффект выше, если занятия длятся больше месяца. Burger и соавторы нашли, что Шрот достоверно уменьшает угол Кобба и улучшает качество жизни, причём уже за 12 и 24 недели. Поскольку лечение сколиоза в среднем длится 2–3 года, авторы обзора считают надёжными прежде всего долгосрочные данные.

Долгосрочные исследования

• SEAS против корсета 23 часа в сутки (Zheng, 53 пациента, 1 год): в группе корсета угол Кобба уменьшился сильнее, зато качество жизни было выше в группе упражнений.
• SEAS против обычной физиотерапии и наблюдения (Negrini, 293 пациента, около 2 лет): дуга прогрессировала во всех группах, но меньше всего — при SEAS; SEAS и обычная физиотерапия уменьшили потребность в корсете.
• Шрот (Kuru, 45 пациентов, 24 недели): угол Кобба уменьшился на 2,53° только в группе, которую вёл физиотерапевт; при домашних занятиях и наблюдении изменений не было.
• Шрот (Schreiber, 50 пациентов, 6 месяцев): основная дуга уменьшилась на 3,5° против нарастания на 2,3° в контроле.
• Шрот с корсетом против одного корсета (Kwan, 48 пациентов, 18 месяцев): дуга уменьшилась у 17%, стабилизировалась у 62% и выросла у 21% против 4%, 46% и 50% в контроле.
• BSPTS против наблюдения (Zapata, 49 пациентов, 1 год): через 6 месяцев разницы не было, через год дуга прогрессировала у 16% против 50% в контроле.

Прямое сравнение Шрот и SEAS (Shah, 30 пациентов, 7 недель) показало, что обе методики уменьшают угол Кобба, но Шрот — достоверно сильнее. По Burger и соавторам, эффект Шрот в коротких исследованиях часто выше, поэтому нужны более длительные работы. Проспективное исследование BSPTS (Fan, 40 пациентов) не нашло различий между грудным и поясничным сколиозом: прогрессирования не было ни у кого, у 20% дуга уменьшилась, у 80% стабилизировалась.

Систематический анализ FED (Nisser и соавторы) по одному рандомизированному и восьми ретроспективным исследованиям показал положительные изменения осанки и уменьшение или стабилизацию угла Кобба, но из-за ограничений работ вывод сделать не удалось. В рандомизированном исследовании Trzcińska и соавторов (2020) FED и FITS достоверно уменьшили угол Кобба, FED сильнее, но исследование длилось всего три недели на 60 пациентках.

По DoboMed есть одно ретроспективное исследование с доказательствами низкого качества. Białek показал стабилизирующее действие FITS, но объединил ювенильный и подростковый сколиоз. Side Shift после окончания роста (Риссер 5) у 44 из 69 пациентов не дал изменений за 4,2 года. Эффективность лионского метода при лёгком сколиозе (меньше 20°) не доказана, а при больших дугах она определяется прежде всего корсетом.

Итог по углу Кобба: стабилизировать или уменьшить дугу могут методики Шрот, SEAS, BSPTS и FED; научная обоснованность FITS, лионского метода, DoboMed и Side Shift сомнительна.

Влияние на ротацию туловища

Метаанализ Anwer и соавторов по двум рандомизированным исследованиям хорошего качества показал умеренного качества доказательства достоверного уменьшения ротации туловища при упражнениях. Thompson и соавторы дополнили, что при PSSE поясничная ротация уменьшалась в среднем на 4,4°, а грудная — недостоверно.

Из шести недавних клинических исследований, измерявших ротацию, в двух с корсетом в контрольной группе достоверных изменений не было. Двухнедельное исследование Шрот на 50 пациентах показало уменьшение ротации с 6,04 до 5,32°, но без разницы между группами. Kocaman и соавторы (10 недель, 28 пациентов) нашли достоверное уменьшение ротации при грудном, но не поясничном сколиозе. Kuru и соавторы (45 пациентов) получили уменьшение на 4,23° через 24 недели в группе Шрот под наблюдением специалиста.

Таким образом, по недавним исследованиям достоверно уменьшает ротацию туловища только метод Шрот, хотя эти данные получены в коротких исследованиях на малых выборках.

Влияние на качество жизни

Anwer и соавторы по трём исследованиям хорошего качества показали, что упражнения улучшают качество жизни. Burger и соавторы по двум рандомизированным исследованиям Шрот нашли достоверное улучшение после 12 недель (разность средних 0,72) и 24 недель (0,83). Thompson и соавторы получили доказательства низкого качества того же эффекта.

Из семи недавних исследований, оценивавших качество жизни по опроснику SRS-22, в трёх разницы не было. В остальных: Шрот за две недели немного улучшил удовлетворённость лечением; за 10 недель превзошёл упражнения на выносливость мышц туловища; за 18 месяцев лучше корсета улучшил функциональную активность; SEAS за год лучше корсета улучшила функциональную активность и психическое здоровье.

Обсуждение

Подростковый идиопатический сколиоз нужно лечить в период роста по целевому плану. Консервативное лечение остаётся предпочтительным: оно стремится максимально избежать или отсрочить операцию, уменьшить или стабилизировать деформацию и улучшить внешний вид. Традиционно основой был корсет, но всё больше данных говорит, что PSSE с самокоррекцией, стабилизацией положения и тренировкой повседневных действий может быть эффективнее.

У методик много общего. В лионском методе и FED упражнения служат дополнением: в лионском основное лечение — корсет, в FED — механотерапия на аппарате. SEAS выросла из лионского метода и менялась вслед за научными данными. DoboMed, как и лионский метод, нацелен на увеличение грудного кифоза и использует деротационное дыхание, впервые применённое в методе Шрот. Шрот основан на изометрических упражнениях для ротации, вытяжения и стабилизации позвоночника, BSPTS построена на его принципах и добавляет когнитивную, сенсорную и кинестетическую тренировку. FITS собрала принципы разных школ. Все методики так или иначе включают трёхплоскостную коррекцию, стабильность и равновесие, дыхательные упражнения и осознание осанки.

Многие обзоры не различали методики и объединяли их под общим названием PSSE, а некоторые относили к PSSE даже программы стабилизации туловища или использовали их как контроль. Поэтому эффективность методик разумнее анализировать по отдельности.

Прямых сравнений мало: Shah и соавторы показали преимущество Шрот над SEAS, а Trzcińska и соавторы — FED над FITS. Один обзор утверждал, что SEAS и DoboMed уступают Шрот и Side Shift, но этот вывод не основан на статистике: процитированные исследования методики между собой не сравнивали.

Большинство авторов считают, что надёжных выводов об эффективности PSSE сделать нельзя: выборки малы, исследования короткие, вмешательства различаются, контрольные группы разные (наблюдение, корсет, упражнения, обычная физиотерапия). Пациенты отличаются по тесту Риссера, типу и величине сколиоза, ношению корсета, интенсивности и регулярности занятий, а терапия индивидуальна. Рандомизированные исследования организовать трудно: оставить контрольную группу без лечения этически сложно. Поэтому будущие исследования стоит строить как длительные когортные.

Выводы авторов

Неправильное лечение подросткового идиопатического сколиоза может привести к серьёзным проблемам со здоровьем. Консервативные методы предпочтительны, поскольку помогают стабилизировать дугу и улучшить внешний вид. Корсет традиционно был основой лечения, но накапливаются данные, что специфические физиотерапевтические упражнения могут быть эффективнее.

В Европе восемь школ PSSE: Шрот, SEAS, BSPTS, FED, FITS, лионская, Side Shift и DoboMed. Все они похожи и опираются на трёхплоскостную коррекцию, стабильность и равновесие, дыхательные упражнения и осознание осанки.

Качественных исследований всё ещё не хватает, но имеющиеся данные показывают, что PSSE помогают стабилизировать деформацию и улучшить качество жизни. Метод Шрот изучен лучше всех и доказал эффективность; SEAS и BSPTS также способны стабилизировать или уменьшить угол Кобба. По остальным методикам данных очень мало. Только метод Шрот достоверно уменьшает ротацию туловища, а SEAS и Шрот заметно улучшают качество жизни. Тем не менее доказательств превосходства какой-то одной методики над другими недостаточно, и нужны новые качественные исследования.