Шесть методик специфических упражнений при идиопатическом сколиозе у подростков: сетевой метаанализ

Это перевод открытой научной статьи, опубликованной под лицензией CC BY 4.0 в журнале BMC Musculoskeletal Disorders (2024). Авторы: Чжэнхуэй Ван, Вэньпань Чжу, Гуан Ли и Сюэцзюнь Го (отделение реабилитации Первой аффилированной больницы Синьсянского медицинского университета, Китай). Перевод сокращён: опущены таблица поиска, подробная таблица включённых исследований, лиговые таблицы и список литературы — всё это есть в оригинале в конце страницы. Материал носит обзорный характер и не является клинической рекомендацией.

Коротко о работе

Подростковый идиопатический сколиоз — самая частая деформация позвоночника у подростков. Он может проявляться болью в спине, функциональными ограничениями, косметическими переживаниями и нарушением дыхания. В мире применяют шесть методик специфических упражнений при сколиозе: метод Шрот, научный подход к упражнениям при сколиозе (SEAS), DoboMed, упражнения с боковым смещением (side shift), активную самокоррекцию и функциональную индивидуальную терапию сколиоза (FITS). Систематического обзора, который сравнивал бы все шесть методик между собой, до этой работы не было.

Авторы провели поиск в PubMed, EMBASE и Cochrane Library с момента создания баз до сентября 2023 года и включили 24 исследования с общим числом участников 1069. По результатам метаанализа:

• SEAS заняла первое место по уменьшению угла Кобба (SUCRA 84,8%);
• активная самокоррекция и метод Шрот достоверно уменьшали угол ротации туловища (SUCRA 86,6% и 79,1%);
• активная самокоррекция и метод Шрот заметнее других улучшали качество жизни (SUCRA 76,6% и 76,0%).

Вывод авторов: в краткосрочной перспективе активная самокоррекция превосходила другие варианты упражнений по влиянию на деформацию позвоночника и качество жизни, а у метода Шрот есть данные и об отдалённом эффекте. Протокол обзора зарегистрирован в PROSPERO 20 июня 2023 года (CRD42023433152).

Почему важен этот вопрос

Сколиоз — деформация позвоночника, при которой есть боковое отклонение, осевая ротация и нарушение сагиттального профиля. Подростковый идиопатический сколиоз — самая распространённая его форма: причина неизвестна, деформация обычно появляется между десятью годами и окончанием роста скелета. Среди детей 10–16 лет он встречается примерно у 2–3%. Сколиоз может приводить к функциональным ограничениям, боли, косметическим переживаниям, проблемам с дыханием и прогрессированию во время роста — всё это снижает качество жизни.

Диагноз ставят по углу Кобба — углу дуги между верхней и нижней границами деформации во фронтальной плоскости. Критерий подросткового идиопатического сколиоза — дуга 10° и более на рентгенограмме в прямой проекции стоя. По тяжести дуги до 25° относят к лёгкому сколиозу, 25–45° — к умеренному, больше 45° — к тяжёлому.

Лечение бывает хирургическим и консервативным. Операцию обычно рекомендуют при дугах больше 45°, хотя в обзоре Cochrane не нашли доказательств преимущества хирургии перед консервативным лечением даже при таких дугах. Корсет обычно назначают при угле Кобба 25–50°, а при лёгком сколиозе рекомендуют лечебную гимнастику. Правильно проводимые упражнения могут отсрочить или сделать ненужным корсет у пациентов с дугами меньше 25°.

Упражнения делят на общую физическую терапию (пилатес, тайцзи, упражнения на мышцы кора) и специфические упражнения при сколиозе. Специфические упражнения — это индивидуальные программы, подобранные под конкретную дугу, которым обучают в реабилитационном центре с целью уменьшить деформацию. Существует семь школ: SEAS, Шрот, DoboMed, side shift, активная самокоррекция по Монтиконе, лионский подход и FITS. Лионский подход авторы не считают классической методикой упражнений, поскольку он делает упор на сочетание корсета и физиотерапии. У метода Шрот со временем появилось несколько ветвей, в том числе барселонская школа физической терапии сколиоза (BSPTS).

Два исследования показали, что специфические упражнения влияют на дугу сильнее общих. Однако обзор Cochrane 2012 года указывал на нехватку качественных доказательств, а в последнем обзоре Cochrane преимущество специфических упражнений перед общими подтверждено лишь одним качественным исследованием. Три последних систематических обзора не нашли достаточных доказательств улучшения деформации и качества жизни, тогда как два метаанализа по методу Шрот показали достоверное уменьшение угла Кобба и улучшение качества жизни. Данных по остальным пяти методикам и их прямого сравнения не хватало — это и стало целью работы.

Как проводили обзор

Стратегия поиска строилась по принципу PICOS: подростки с идиопатическим сколиозом; вмешательство — SEAS, Шрот, side shift, DoboMed, активная самокоррекция или FITS; сравнение — обычное наблюдение, корсет или общие упражнения; исходы — угол Кобба, угол ротации туловища и качество жизни; тип исследований — клинические испытания.

Включали работы, в которых основная группа выполняла одну из шести методик, контрольная получала обычное наблюдение, корсет или другую реабилитацию, а среди исходов был хотя бы один из показателей: угол Кобба, угол ротации туловища или качество жизни по опроснику SRS-22 или SRS-23. Исключали исследования с неполными данными, протоколы, тезисы конференций, письма, работы без контрольной группы и исследования на животных.

Отбор вели два исследователя независимо, разногласия разрешали обсуждением, при необходимости с участием третьего. Риск систематической ошибки оценивали по семи пунктам инструмента Cochrane и делили исследования на низкий (до двух пунктов высокого риска), умеренный (три-четыре) и высокий (пять и более) риск.

Для анализа использовали байесовский сетевой метаанализ в Stata 15.1 со случайными эффектами. Результаты выражали как разность средних (MD) с 95-процентным доверительным интервалом. Согласованность прямых и непрямых сравнений проверяли статистически. Чтобы ранжировать методики, рассчитывали площадь под кумулятивной кривой ранжирования (SUCRA): чем она ближе к 100%, тем выше вероятность, что методика лучшая. Авторы подчёркивают, что SUCRA нужно интерпретировать осторожно, если клинической разницы между вмешательствами нет.

Какие исследования вошли

Поиск дал 465 публикаций. После удаления дублей и просмотра 441 заголовка и аннотации исключили 372 работы, полные тексты прочитали у 69, и в итоге в обзор вошли 24 исследования, 17 из них — рандомизированные. Всего в них участвовали 1069 подростков.

Семнадцать исследований отнесли к низкому риску систематической ошибки, четыре — к умеренному, три — к высокому. Ни в одном не удалось одновременно ослепить и участников, и оценщиков: пациенты или их родственники должны были дать информированное согласие на упражнения.

Контрольные группы получали обычное наблюдение, корсет, SEAS или другие программы упражнений — проприоцептивное нервно-мышечное облегчение (PNF), пилатес, стабилизацию кора. Угол Кобба оценивали в 23 исследованиях, угол ротации туловища — в 12, качество жизни — в 9. Четырнадцать работ проведены в Азии, пять — в Европе, три — в Северной Америке, две — в Африке.

Программы заметно различались по длительности и интенсивности: от трёх недель ежедневных занятий FITS по 60 минут до года занятий SEAS пять раз в неделю. Типичная программа Шрот — 2–3 занятия в неделю по 40–90 минут в течение 10–26 недель. Отдалённое наблюдение после окончания курса указано лишь в части исследований.

Результаты: угол Кобба

Тесты согласованности прямых и непрямых сравнений дали p > 0,05, то есть согласованность была приемлемой.

SEAS превосходила обычное наблюдение (MD −4,09°; 95% ДИ от −8,00 до −0,18) и упражнения на мышцы кора (MD −5,24°; 95% ДИ от −10,28 до −0,20). Метод Шрот был эффективнее обычного наблюдения (MD −2,86°; 95% ДИ от −5,63 до −0,08). Между остальными вмешательствами достоверных различий не нашли. По вероятности ранжирования SEAS заняла первое место (SUCRA 84,8%).

Результаты: угол ротации туловища

Согласованность и здесь оказалась приемлемой (все p > 0,05).

Активная самокоррекция превосходила упражнения на кор (MD −3,00°; 95% ДИ от −4,77 до −1,23) и PNF (MD −3,67°; 95% ДИ от −7,00 до −0,33). Метод Шрот уменьшал ротацию сильнее упражнений на кор (MD −2,27°; 95% ДИ от −4,48 до −0,07) и PNF (MD −2,94°; 95% ДИ от −4,70 до −1,18). SEAS была лучше PNF (MD −2,69°; 95% ДИ от −5,36 до −0,02). По ранжированию первое место заняла активная самокоррекция (SUCRA 86,6%), второе — метод Шрот (SUCRA 79,1%).

Результаты: качество жизни

Тесты согласованности дали p > 0,05.

По сравнению с корсетом качество жизни сильнее улучшали активная самокоррекция (MD 3,46; 95% ДИ 1,80–5,11), метод Шрот (MD 3,43; 95% ДИ 1,69–5,17), SEAS (MD 3,17; 95% ДИ 1,81–4,53), обычное наблюдение (MD 3,15; 95% ДИ 1,35–4,95) и упражнения на кор (MD 3,17; 95% ДИ 1,60–4,74). Первое место по ранжированию заняла активная самокоррекция (SUCRA 76,6%), второе — метод Шрот (SUCRA 76,0%).

Воронкообразные диаграммы для всех исходов не выявили заметной публикационной предвзятости.

Обсуждение: как читать эти результаты

Фактически сравнивали пять методик: подходящих клинических испытаний DoboMed не нашлось. По совокупности результатов авторы считают активную самокоррекцию и метод Шрот более эффективными, чем другие специфические упражнения, с учётом и деформации, и качества жизни.

Первое место SEAS по углу Кобба — с оговорками

В анализ вошли пять испытаний SEAS. Два из них отнесены к высокому риску систематической ошибки и низкому качеству, и на них пришлось больше половины всех пациентов группы SEAS. Единственное исследование с прямым сравнением двух методик показало, что Шрот уменьшал угол Кобба сильнее, чем SEAS. В четырёх из пяти испытаний SEAS не было отдалённого наблюдения. Поэтому вывод о первенстве SEAS по углу Кобба нужно воспринимать осторожно: нет оснований утверждать, что SEAS меняет естественное течение сколиоза.

Метод Шрот и длительность занятий

Влияние Шрот на угол Кобба оценивали 13 исследований, и в 12 из них разница с контрольной группой была достоверной. Во всех этих работах занятия продолжались не меньше семи недель. Это согласуется с рекомендацией Park и соавторов заниматься методом Шрот не менее четырёх недель: длительные занятия, вероятно, сильнее уменьшают угол Кобба.

Почему снижается ротация туловища

По ротации туловища в анализ вошли шесть испытаний активной самокоррекции и метода Шрот, и все они были качественными рандомизированными исследованиями. Поэтому вывод о том, что эти две методики сильнее всего уменьшают ротацию, авторы считают надёжным.

Программу активной самокоррекции строят с учётом особенностей конкретной дуги. Её задачи — улучшить положение позвоночника, подвижность и силу, устранить нервно-мышечный дисбаланс за счёт укрепления глубоких мышц спины, обучения самокоррекции осанки и растяжения мышц спины. Суть метода Шрот — с помощью дыхательной механики, активации мышц и мобилизации «раскрыть» вогнутые участки туловища и уменьшить выбухания. Используют ротационное дыхание и стабилизацию туловища, чтобы замедлить и остановить нарастание ротации.

Четыре исследования Шрот с длительным наблюдением показали стойкое влияние на ротацию туловища. В работах по активной самокоррекции отдалённого наблюдения не было, поэтому для неё подтверждён только краткосрочный эффект.

Качество жизни

Вероятности первого места у активной самокоррекции и метода Шрот почти совпали (76,6% и 76,0%). Прежние метаанализы рандомизированных исследований показали, что Шрот достоверно улучшает качество жизни по сравнению с обычным наблюдением. Многие работы также сообщают о положительных эффектах обеих методик: росте силы мышц спины, улучшении дыхательной функции, уменьшении боли, более позитивном восприятии своего тела и снижении частоты операций. Однако из-за отсутствия отдалённого наблюдения долгосрочное влияние активной самокоррекции на качество жизни пока неясно.

Сильные стороны и ограничения

Это первая работа, сравнившая шесть методик специфических упражнений между собой по деформации позвоночника и качеству жизни. Прежние исследования рассматривали одну методику или сравнивали специфические упражнения с общими.

Ограничения существенны:

• неизбежная неоднородность исследований: разная доля мальчиков и девочек, разные регионы и степень сколиоза;
• небольшой объём данных — 24 исследования и 1069 участников;
• кроме метода Шрот, по остальным методикам исследований очень мало;
• прямых сравнений методик между собой почти нет.

Нужны новые качественные исследования, в том числе с прямым сравнением методик.

Выводы авторов

Активная самокоррекция в краткосрочной перспективе эффективнее других вариантов упражнений улучшает деформацию позвоночника и качество жизни у подростков с идиопатическим сколиозом. Метод Шрот выделяется тем, что действует и в краткосрочной, и в долгосрочной перспективе. Будущие исследования должны оценить отдалённые результаты активной самокоррекции.