Врожденная мышечная кривошея у новорожденных

Врожденная мышечная кривошея — это стойкое наклонное положение головы ребёнка, при котором голова наклонена к поражённой стороне, а лицо слегка повёрнуто в противоположную сторону, вследствие укорочения и фиброзного изменения грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы с одной стороны. Это одна из самых частых врождённых ортопедических проблем у новорождённых, которая при своевременной диагностике и правильном лечении в большинстве случаев полностью корригируется без операции.

Суть болезни и анатомический контекст

Грудино-ключично-сосцевидная мышца (ГКСМ) — парная длинная мышца шеи, которая начинается от грудины и ключицы и прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости за ухом. Её основные функции.

• При одностороннем сокращении — наклон головы в свою сторону и поворот лица в противоположную.
• При двустороннем сокращении — сгибание шеи вперёд, участие в акте дыхания.

При врождённой мышечной кривошее одна из этих мышц укорачивается, становится более плотной и менее эластичной (фиброзируется), что механически тянет голову в характерное положение: наклон к больной стороне и поворот лица в здоровую.

Причины возникновения

Врожденная мышечная кривошея считается многофакторным заболеванием: в её развитии участвуют механические, сосудистые и, возможно, генетические факторы.

Основные факторы риска

• Неправильное положение плода в матке: тазовое (ягодичное) предлежание, поперечное положение, длительное фиксированное положение головы с наклоном в одну сторону.
• Маловодие, многоводие, многоплодная беременность: ограничивают движения плода и способствуют длительному давлению на шею и мышцы.
• Обвитие шеи пуповиной: может нарушать кровоснабжение мышц шеи.
• Осложнённые роды: стремительные или затяжные роды, стимуляция родовой деятельности, использование акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, кесарево сечение.
• Травма шеи в родах: разрыв или сдавление волокон ГКСМ, нарушение кровоснабжения мышцы.
• Внутриутробная гипоксия, инфекции, токсикоз у матери: могут приводить к мышечной дистонии и нарушению развития мышцы.
• Врождённое недоразвитие (гипоплазия) ГКСМ: часть мышечных волокон замещается соединительной тканью ещё внутриутробно.

Важно: в последние десятилетия доминирующей считается теория ишемически-травматического повреждения мышцы: пережатие сосудов и/или микроразрывы волокон ГКСМ во время беременности или родов приводят к локальной ишемии, воспалению и последующему фиброзу (рубцеванию) мышцы.

Патогенез: как формируется кривошея

Патогенез можно описать последовательно:

1. Под действием механических, сосудистых и, возможно, генетических факторов происходит повреждение части волокон грудино-ключично-сосцевидной мышцы на одной стороне шеи (во время беременности или в родах).
2. Нарушается локальное кровоснабжение мышцы, развивается ишемия и воспаление, в результате чего часть мышечных волокон замещается соединительной (фиброзной) тканью.
3. Фиброзная ткань менее эластична, чем нормальная мышца, поэтому поражённая ГКСМ постепенно укорачивается и становится более плотной.
4. Укороченная мышца механически тянет голову: возникает стойкий наклон головы к поражённой стороне и поворот лица в противоположную.
5. При длительном существовании кривошеи развиваются вторичные изменения: асимметрия лица и черепа (плагиоцефалия), укорочение шеи на поражённой стороне, перекос плечевого пояса, сколиоз шейного и грудного отделов, ограничение движений в шейном отделе.

Симптомы и клинические признаки

Классическая клиническая картина врождённой мышечной кривошеи обычно становится заметной в первые недели жизни, иногда сразу после рождения.

Типичные признаки, которые могут заметить родители и врач

• Стойкий наклон головы к одной стороне (чаще вправо) и поворот лица в противоположную сторону.
• Ограничение пассивных и активных движений головы: ребёнок неохотно или не может полностью повернуть голову в «здоровую» сторону, при попытке — плачет.
• Уплотнение в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы на поражённой стороне: при пальпации определяется тяж или «опухоль» (так называемая «псевдоопухоль» ГКСМ) — безболезненное, плотное утолщение мышцы.
• Асимметрия лица и черепа: одно ухо, глаз, бровь могут располагаться ниже, форма головы может быть скошенной (плагиоцефалия) из-за постоянного лежания в одном положении.
• Разный уровень плеч: одно плечо может быть выше другого, особенно в положении на животе.
• Гипертонус мышц верхней части туловища на поражённой стороне, нарушение сна из-за неудобного положения головы.

Важно: кривошея может быть не только мышечной, но и костной (позвоночной), неврологической, офтальмологической и др., поэтому при подозрении на кривошею обязателен осмотр ортопеда и при необходимости — невролога.

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинического осмотра, при необходимости дополняется инструментальными методами.

Клинический осмотр

Врач (педиатр, детский ортопед, невролог) оценивает:

• Положение головы в покое и при движении: наклон, поворот, объём пассивных и активных движений.
• Пальпацию грудино-ключично-сосцевидной мышцы: наличие уплотнения, тяжа, болезненности.
• Асимметрию лица, черепа, плечевого пояса.
• Неврологический статус: мышечный тонус, рефлексы, наличие других неврологических нарушений.

УЗИ мягких тканей шеи

УЗИ является основным инструментальным методом диагностики у младенцев.

• Позволяет оценить: толщину и структуру ГКСМ, наличие фиброзных изменений, «псевдоопухоли», сравнить поражённую и здоровую стороны.
• Безопасно, не требует облучения и может проводиться многократно для контроля лечения.

Рентгенография шейного отдела позвоночника

Рентген используется для исключения костных причин кривошеи (аномалии шейных позвонков, синдром Клиппеля-Фейля и др.).

• Показан при подозрении на костную (позвоночную) форму кривошеи, при нетипичной клинике или неэффективности консервативного лечения.

Другие методы

• КТ, МРТ — в сложных случаях, при подозрении на аномалии развития позвонков, спинного мозга, ЦНС.
• Консультация офтальмолога — для исключения офтальмологической кривошеи (при косоглазии, нистагме).

Лечение

Тактика зависит от возраста ребёнка, степени укорочения мышцы, выраженности деформации и наличия вторичных изменений.

Консервативное лечение

Консервативная терапия является основным методом лечения врождённой мышечной кривошеи у детей до 1 года и в большинстве случаев даёт хороший результат при раннем начале.

Позиционирование и укладка

• Укладка ребёнка в кроватке так, чтобы он был вынужден поворачивать голову в «здоровую» сторону (например, источники света, игрушки, подход мамы — со стороны, противоположной наклону).
• Ношение на руках с мягким поворотом головы в нужную сторону, избегание фиксированного положения головы в одну сторону.
• Использование специальных валиков, подушек для фиксации правильного положения головы во время сна и отдыха (по рекомендации врача).

Лечебная гимнастика (ЛФК)

ЛФК направлена на:

• Растяжение укороченной ГКСМ.
• Укрепление мышц шеи с противоположной стороны.
• Формирование правильного двигательного стереотипа.

Упражнения выполняются мягко, без боли, несколько раз в день, по назначению врача ЛФК или ортопеда.

Массаж

• Лёгкий, щадящий массаж шеи, плечевого пояса, спины для улучшения кровообращения, расслабления спазмированных мышц и профилактики фиброза.
• Массаж проводится специалистом или обученными родителями, курсами по 10–15 процедур, несколько раз в год.

Физиотерапия

• По показаниям: электрофорез с препаратами, парафиновые аппликации, тепловые процедуры для улучшения трофики и эластичности мышц.

Ортопедические приспособления

• В некоторых случаях используют воротник Шанца или специальные ортопедические подушки для фиксации головы в правильном положении, но только по назначению врача.

Хирургическое лечение

Операция показана при:

• Неэффективности консервативного лечения в течение 6–12 месяцев.
• Выраженном укорочении мышцы, значительной деформации шеи, лица, черепа.
• Позднем обращении (старше 1–2 лет) с уже сформированными вторичными изменениями.

Виды операций:

• Миотомия (рассечение) укороченной грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
• Z-образное удлинение мышцы.
• В некоторых случаях — пластические операции для коррекции асимметрии.

После операции обязательна длительная реабилитация: иммобилизация в правильном положении, ЛФК, массаж, физиотерапия.

Рекомендации для родителей в быту

Как правильно обращаться с ребёнком при кривошее

• Меняйте положение ребёнка в кроватке: кладите его так, чтобы он был вынужден поворачивать голову в «здоровую» сторону (игрушки, свет, подход мамы — с нужной стороны).
• Носите ребёнка на руках, мягко поворачивая голову в нужную сторону, избегая фиксированного наклона в одну сторону.
• При кормлении (грудь, бутылочка) располагайтесь так, чтобы ребёнок поворачивал голову в «здоровую» сторону.
• Используйте развивающий коврик, игрушки, мобили над кроваткой с той стороны, куда ребёнок должен поворачивать голову.
• Избегайте длительного нахождения в автокресле, шезлонге, качалке с фиксированным положением головы.

Чего следует избегать

• Фиксированного положения головы в одну сторону (постоянное лежание на одном боку, монотонное расположение игрушек только с одной стороны).
• Резких, насильственных поворотов и наклонов головы, особенно если ребёнок плачет и сопротивляется.
• Самостоятельного «выпрямления» шеи без консультации с врачом и обучения технике упражнений.

Рекомендации по ЛФК и гимнастике

ЛФК при врождённой мышечной кривошее направлена на:

• Бережное растяжение укороченной грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
• Укрепление мышц шеи с противоположной стороны.
• Формирование правильного двигательного стереотипа и профилактику вторичных деформаций.

Конкретный комплекс должен подбирать врач ЛФК или ортопед с учётом возраста, стороны поражения и степени укорочения мышцы. Ниже — общие принципы и примеры упражнений, которые часто используются у грудных детей.

Общие принципы

• Все упражнения выполняются мягко, без боли и насильственного преодоления сопротивления.
• Занятия проводят 3–5 раз в день, по 5–10 минут, в спокойной обстановке, когда ребёнок в хорошем настроении.
• Упражнения сочетают с лёгким массажем (поглаживание, растирание) для улучшения кровообращения и расслабления мышц.

Примерные упражнения (после обучения у специалиста)

1. Пассивный поворот головы в «здоровую» сторону

• Ребёнок лежит на спине.
• Одной рукой фиксируйте плечо с поражённой стороны, другой мягко поворачивайте голову в противоположную (здоровую) сторону до лёгкого ощущения сопротивления, задержите на 5–10 секунд, затем плавно верните в исходное положение.
• Повторите 5–10 раз.

1. Пассивный наклон головы в противоположную сторону

• Ребёнок лежит на спине.
• Одной рукой фиксируйте плечо с поражённой стороны, другой мягко наклоняйте голову в противоположную сторону (как бы «от уха к плечу» в здоровую сторону), до лёгкого ощущения сопротивления, задержите на 5–10 секунд, затем плавно верните.
• Повторите 5–10 раз.

1. Стимуляция активного поворота головы

• Ребёнок лежит на спине или на животе.
• Привлекайте его внимание игрушкой, голосом, светом со стороны, куда он должен поворачивать голову (в «здоровую» сторону), поощряя активный поворот.

1. Упражнения на животе

• В положении на животе мягко поворачивайте голову ребёнка в обе стороны, стимулируя активный подъём головы и поворот в «здоровую» сторону.

1. Растяжение в положении на боку

• Ребёнок лежит на боку, поражённой стороной вверх.
• Мягко поддерживайте голову, способствуя лёгкому наклону в противоположную сторону и повороту в «здоровую» сторону.

Важно: первые разы упражнения лучше выполнять под контролем врача ЛФК или массажиста, чтобы освоить правильную технику и не навредить ребёнку.

Как помочь ребёнку в домашних условиях

• Организуйте среду так, чтобы ребёнок был заинтересован поворачивать голову в «здоровую» сторону: игрушки, свет, музыка, подход мамы — с нужной стороны.
• Регулярно выполняйте рекомендованный комплекс ЛФК и массажа, если они назначены.
• Следите за симметрией положения головы во время сна: при необходимости используйте специальные валики или подушки по рекомендации врача.
• Ведите дневник занятий: сколько раз в день выполняли упражнения, как ребёнок реагировал, есть ли улучшения (больше поворачивает голову, меньше наклон).
• Регулярно посещайте ортопеда и невролога для контроля динамики и коррекции лечения.

Когда обязательно обращаться к врачу

• При подозрении на кривошею: стойкий наклон головы, ограничение поворотов, асимметрия лица или черепа.
• При наличии уплотнения в области шеи, «псевдоопухоли» ГКСМ.
• Если ребёнок не поворачивает голову в одну сторону, плачет при попытке поворота.
• При отсутствии улучшения на фоне консервативного лечения в течение нескольких месяцев.
• При появлении вторичных признаков: выраженная асимметрия лица, черепа, перекос плечевого пояса, сколиоз.

Практический вывод для родителей

Врожденная мышечная кривошея — распространённое, но при ранней диагностике и правильном лечении хорошо корригируемое состояние. Ключевые моменты: раннее обращение к ортопеду/неврологу, регулярное выполнение ЛФК и массажа, правильное позиционирование ребёнка в быту и настойчивость родителей в ежедневных занятиях. При соблюдении этих принципов большинство детей полностью восстанавливают правильное положение головы и не имеют ограничений в дальнейшем развитии.