Растяжение связок голеностопного сустава: обзор для пациентов

В бытовой речи «растяжением голеностопа» называют любую травму связок в области голеностопного сустава. На самом деле чаще повреждаются не только растянутые, но и частично разорванные связочные волокна.

Связки — это плотные пучки соединительной ткани, которые соединяют кости и ограничивают чрезмерные движения. При повреждении связочного аппарата возникают боль, отёк, кровоизлияние, ограничение движений и иногда нестабильность сустава.

Большинство травм — это повреждение наружного связочного комплекса:

• передней таранно-малоберцовой связки;
• пяточно-малоберцовой связки;
• задней таранно-малоберцовой связки.

Наиболее часто повреждается передняя таранно-малоберцовая связка. Обычно травма происходит при подворачивании стопы внутрь — инверсии. Реже повреждается внутренний дельтовидный связочный комплекс или синдесмоз — связки между большеберцовой и малоберцовой костями.

Причины и механизм травмы

Типичные ситуации:

• подворачивание стопы на неровной поверхности;
• неудачное приземление после прыжка;
• резкая смена направления при беге;
• столкновение во время спорта;
• падение с лестницы;
• ходьба на обуви с высоким каблуком;
• повторная травма после недостаточного восстановления;
• слабость мышц голени и нарушение равновесия.

Риск выше при:

• предыдущих растяжениях;
• хронической нестабильности голеностопа;
• слабости малоберцовых мышц;
• ограничении подвижности голеностопного сустава;
• плоскостопии или выраженной супинации;
• плохом нервно-мышечном контроле;
• отсутствии разминки;
• резком увеличении тренировок.

Что происходит в тканях

При чрезмерном движении связка испытывает нагрузку, превышающую её эластические возможности. Возникают:

• микроповреждения коллагеновых волокон;
• частичный или полный разрыв связки;
• повреждение мелких сосудов;
• кровоизлияние и отёк;
• воспалительная реакция;
• защитный мышечный спазм;
• временное или стойкое нарушение стабильности сустава.

Если связка заживает в удлинённом положении или человек слишком рано возвращается к спорту, может сформироваться хроническая функциональная нестабильность. Она проявляется повторным «подворачиванием» стопы, неуверенностью на неровной поверхности и риском новых травм.

Степени повреждения

Условно выделяют три степени.

I степень

• небольшое повреждение отдельных волокон;
• умеренная локальная боль;
• небольшой отёк;
• опора обычно сохранена;
• выраженной нестабильности нет.

II степень

• частичный разрыв связки;
• более сильная боль;
• заметный отёк;
• возможен синяк;
• движения ограничены;
• ходьба затруднена;
• может быть умеренная нестабильность.

III степень

• полный разрыв одной или нескольких связок;
• выраженный отёк и кровоизлияние;
• значительная болезненность;
• опора резко ограничена или невозможна;
• определяется нестабильность;
• нередко имеются сочетанные повреждения хряща, сухожилий или костей.

Клиническая степень не всегда точно совпадает с объёмом повреждения на МРТ. Поэтому тактика лечения зависит не только от размеров разрыва, но и от функции, стабильности и динамики восстановления.

Симптомы

После травмы могут появиться:

• резкая боль в момент подворачивания;
• болезненность с наружной или внутренней стороны голеностопа;
• быстро нарастающий отёк;
• синяк;
• ограничение сгибания и разгибания стопы;
• боль при опоре;
• хромота;
• ощущение нестабильности;
• чувство, что сустав «разъезжается»;
• болезненность при надавливании на связки;
• иногда щелчок или хруст.

Синяк может появиться не сразу и через несколько часов распространиться вниз, к наружному краю стопы и пальцам. Это не всегда означает тяжёлый разрыв, но требует оценки в сочетании с другими признаками.

Когда срочно нужен врач

Обратитесь в травмпункт или неотложное отделение, если:

• невозможно сделать четыре шага;
• выраженная боль локализуется непосредственно на костных выступах;
• есть деформация;
• стопа или голеностоп быстро увеличиваются в объёме;
• появились онемение, бледность или синюшность;
• стопа холодная;
• слышен хруст при травме;
• боль усиливается, несмотря на покой;
• повреждение произошло при падении с высоты или ДТП;
• подозревается вывих или перелом.

Нужно также срочно обследоваться при ощущении «хлопка» и невозможности встать на носок — это может быть повреждение ахиллова сухожилия, а не обычное растяжение.

Диагностика

Осмотр

Врач выясняет:

• механизм травмы;
• время возникновения симптомов;
• возможность опоры;
• точную локализацию боли;
• наличие предшествующих повреждений;
• спортивные и бытовые нагрузки.

Затем оцениваются:

• отёк и кровоизлияние;
• болезненность костей и связок;
• объём движений;
• стабильность сустава;
• чувствительность;
• пульсация;
• состояние сухожилий;
• походка.

В первые часы сильная боль и отёк могут затруднять оценку связок. Поэтому при сомнении повторный осмотр через несколько дней бывает информативнее.

Правила Оттавы

Для решения вопроса о рентгенографии используют Оттавские правила голеностопа. Рентген обычно показан при травматической боли в области голеностопа и хотя бы одном из следующих признаков:

• болезненность заднего края или верхушки наружной лодыжки;
• болезненность заднего края или верхушки внутренней лодыжки;
• невозможность сделать четыре шага сразу после травмы и при осмотре.

Рентгенография стопы нужна при боли в среднем отделе стопы и болезненности основания пятой плюсневой кости или ладьевидной кости, либо при невозможности сделать четыре шага.

Правила Оттавы помогают не пропустить перелом, но не заменяют осмотр. У детей, пожилых людей, пациентов с нейропатией, когнитивными нарушениями или множественной травмой решение принимают индивидуально.

Рентгенография

Рентгенография не показывает большую часть связок, но помогает исключить:

• перелом лодыжек;
• перелом основания пятой плюсневой кости;
• отрывной перелом;
• вывих;
• расширение межберцового сочленения;
• повреждение суставной поверхности.

УЗИ и МРТ

УЗИ может оценить поверхностные связки, сухожилия и динамическую нестабильность.

МРТ назначают при:

• подозрении на полный разрыв;
• сохраняющейся боли;
• повторных травмах;
• подозрении на повреждение хряща;
• травме синдесмоза;
• отсутствии улучшения;
• планировании операции.

При обычном первом растяжении без тревожных признаков МРТ обычно не требуется.

Первая помощь

В первые сутки основная задача — уменьшить боль и отёк, защитить повреждённые ткани и не пропустить перелом.

Можно использовать принцип PEACE:

• Protection — защита от повторной травмы;
• Elevation — приподнятое положение конечности;
• Avoid anti-inflammatory modalities — не злоупотреблять противовоспалительными средствами и агрессивным воздействием без показаний;
• Compression — умеренная компрессия;
• Education — понимание того, что раннее безопасное движение обычно лучше длительной полной неподвижности.

На практике:

• прекратите нагрузку, вызывающую боль;
• снимите обувь и украшения с ноги;
• используйте эластичную повязку или ортез без чрезмерного сдавления;
• держите голеностоп выше уровня сердца во время отдыха;
• прикладывайте холод через ткань на 10–15 минут;
• не прикладывайте лёд непосредственно к коже;
• не массируйте и не разминайте сустав в первые часы;
• не пытайтесь «вправить» голеностоп;
• при невозможности опоры используйте костыли.

Компрессия не должна вызывать усиление боли, онемение, побледнение или похолодание пальцев.

Лечение

Функциональная поддержка

Для большинства повреждений I–II степени предпочтительны:

• эластичная повязка;
• полужёсткий ортез;
• тейпирование;
• удобная обувь;
• ранняя защищённая ходьба;
• постепенное восстановление движений.

Современные обзоры показывают, что функциональная поддержка и ранняя мобилизация часто дают лучшие функциональные результаты, чем длительная иммобилизация. При тяжёлом повреждении III степени может быть полезна короткая иммобилизация, обычно до 10 дней, с последующим переходом на функциональный ортез.

Иммобилизация

Более строгая фиксация может потребоваться при:

• полном разрыве;
• выраженной боли;
• невозможности опоры;
• значительной нестабильности;
• сочетанном переломе;
• повреждении синдесмоза.

Точный срок зависит от характера травмы. Слишком длительная неподвижность повышает риск скованности, слабости мышц и замедленного возвращения к нагрузке.

Лекарства

Для уменьшения боли врач может рекомендовать:

• парацетамол;
• короткий курс НПВП;
• местные противовоспалительные средства.

НПВП противопоказаны или требуют осторожности при язвенной болезни, заболеваниях почек, некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях, беременности и приёме антикоагулянтов.

Не следует сочетать несколько противовоспалительных препаратов или превышать дозировку. У детей дозы рассчитывают по массе тела.

Операция

При обычном первом растяжении операция требуется редко. Её обсуждают при:

• сочетанном переломе;
• тяжёлом повреждении синдесмоза;
• сохраняющейся механической нестабильности;
• повторных вывихах и подворачиваниях;
• неэффективности длительной реабилитации;
• повреждении хряща или сухожилий.

Даже при полном разрыве наружных связок у многих пациентов возможно успешное консервативное лечение. Решение об операции принимается по стабильности, уровню активности, сопутствующим повреждениям и результатам реабилитации.

ЛФК и восстановление

Реабилитация должна быть поэтапной. Точная программа зависит от степени повреждения и боли.

Этап 1. Острый период

Когда сильная боль начинает уменьшаться:

• двигайте пальцами стоп;
• выполняйте мягкое сгибание и разгибание голеностопа;
• делайте круговые движения только в комфортном диапазоне;
• напрягайте мышцы бедра и ягодиц;
• ходите с опорой и ортезом в пределах переносимой боли.

Движения не должны усиливать отёк и чувство нестабильности.

Этап 2. Восстановление объёма движений

Можно добавить:

• тыльное и подошвенное сгибание;
• мягкое растяжение икроножной мышцы;
• движения стопой в стороны;
• упражнения с полотенцем;
• лёгкое сопротивление эластичной ленты.

Растяжение выполняют постепенно, без пружинящих движений.

Этап 3. Укрепление

После уменьшения боли:

• подъём на носки двумя ногами;
• затем подъём на носки одной ногой;
• отведение стопы с эластичной лентой;
• приседания с небольшой амплитудой;
• подъём на ступеньку;
• ходьба по ровной поверхности.

Этап 4. Координация и профилактика повторной травмы

Особенно важны упражнения на баланс:

• стойка на одной ноге с опорой;
• удержание равновесия без опоры;
• перенос веса вперёд, назад и в стороны;
• баланс на нестабильной поверхности;
• имитация спортивных движений;
• постепенные прыжки после восстановления силы.

Проприоцептивные и балансовые упражнения снижают риск повторного растяжения. В одном крупном исследовании добавление балансовой тренировки к обычному лечению снизило относительный риск повторной травмы примерно до 0,63.

Клинические рекомендации также поддерживают раннюю оптимизированную нагрузку, лечебные упражнения и профилактическое ортезирование у людей с повышенным риском повторных повреждений.

Бытовые рекомендации

• Носите ортез в период, рекомендованный врачом.
• Не переходите сразу на обычную обувь, если сустав ещё нестабилен.
• Избегайте неровных поверхностей в первые недели.
• Не бегайте и не прыгайте до восстановления уверенной ходьбы.
• Используйте обувь с фиксированным задником и устойчивой подошвой.
• Возвращайтесь к нагрузке постепенно.
• Не проверяйте сустав резким подворачиванием стопы.
• Не ориентируйтесь только на исчезновение синяка: связки могут ещё оставаться слабыми.
• При повторных травмах используйте ортез во время спорта.
• Поддерживайте силу мышц голени и тренируйте равновесие даже после исчезновения боли.

Как помочь себе дома

Дома можно:

• обеспечить защиту сустава;
• использовать холод в первые сутки при отёке;
• применять умеренную компрессию;
• держать ногу выше уровня сердца;
• выполнять лёгкие движения несколько раз в день;
• принимать назначенные обезболивающие;
• постепенно увеличивать ходьбу;
• отмечать, как меняются боль, отёк и опора.

Не следует:

• греть сустав в первые сутки при выраженном отёке;
• делать интенсивный массаж;
• употреблять алкоголь в первые сутки после травмы;
• ходить через резкую боль;
• самостоятельно принимать гормональные препараты;
• длительно лежать без движений;
• возвращаться к спорту только потому, что стало легче.

Прогноз

При лёгком растяжении улучшение обычно наступает в течение нескольких дней или недель. Повреждения II–III степени восстанавливаются дольше. Полное возвращение к спорту зависит не только от срока, но и от:

• отсутствия боли и отёка;
• восстановления объёма движений;
• силы мышц;
• способности выполнять прыжки и смену направления;
• нормального баланса;
• отсутствия чувства нестабильности.

Если боль и ощущение «подворачивания» сохраняются, это может указывать на хроническую нестабильность, скрытый перелом, повреждение синдесмоза, хряща или сухожилий.

Главный вывод: растяжение голеностопа — это повреждение связок, которое нельзя недооценивать. В большинстве случаев помогает функциональная фиксация, ранняя защищённая нагрузка и последовательная ЛФК. При невозможности опоры, выраженной боли над костями, деформации или прогрессирующем онемении необходимо исключить перелом и другие серьёзные повреждения.