Перелом лодыжек: обзор для пациентов

Перелом лодыжек — это нарушение целостности нижних отделов большеберцовой и/или малоберцовой костей, формирующих «вилку» голеностопного сустава.

К лодыжкам относятся:

• наружная лодыжка — нижний конец малоберцовой кости;
• внутренняя лодыжка — нижний конец большеберцовой кости;
• задняя лодыжка — задний край нижнего отдела большеберцовой кости.

Перелом может быть:

• изолированным — повреждена одна лодыжка;
• двухлодыжечным;
• трёхлодыжечным;
• со смещением или без смещения;
• закрытым или открытым;
• стабильным или нестабильным;
• с повреждением синдесмоза — связочного соединения между большеберцовой и малоберцовой костями;
• с вывихом или подвывихом стопы.

Главное значение имеет не только сам факт перелома, но и то, сохранена ли правильная форма суставной «вилки». Даже небольшое остаточное смещение может нарушать распределение нагрузки и повышать риск посттравматического артроза.

Причины и механизм травмы

Наиболее часто перелом возникает при непрямой травме:

• подворачивании стопы;
• падении на неровной поверхности;
• скольжении на льду;
• неудачном приземлении;
• резком вращении тела при фиксированной стопе;
• спортивной травме;
• падении с высоты.

Также возможны:

• прямой удар;
• сдавление конечности;
• дорожно-транспортная травма;
• производственная травма;
• стрессовый перелом при повторяющихся нагрузках;
• перелом на фоне остеопороза.

В большинстве случаев кость повреждается, когда сочетание вращения, сгибания и осевой нагрузки превышает прочность костей и связок голеностопа. При этом связки могут разрываться одновременно с переломом.

Что происходит при переломе

Голеностопный сустав работает как согласованная система. Таранная кость располагается между внутренней и наружной лодыжками и передаёт нагрузку от стопы к голени.

При травме могут происходить:

• перелом одной или нескольких костей;
• разрыв связок;
• расхождение синдесмоза;
• смещение таранной кости;
• повреждение суставного хряща;
• кровоизлияние и отёк;
• нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.

Если отломки занимают правильное положение и суставная вилка стабильна, возможно лечение без операции. Если отломки смещены, суставная поверхность нарушена или повреждён синдесмоз, часто требуется хирургическая фиксация.

Симптомы

Основные признаки:

• резкая боль в момент травмы;
• усиление боли при попытке встать на ногу;
• быстро нарастающий отёк;
• синяк;
• болезненность при прикосновении;
• ограничение движений;
• невозможность полноценной опоры;
• деформация голеностопного сустава;
• ощущение нестабильности;
• хруст или щелчок в момент травмы;
• вынужденное положение стопы.

При открытом переломе имеется рана, иногда видны костные отломки. Кость нельзя пытаться вправлять или закрывать глубоко загрязнённую рану самостоятельно.

Опасные признаки

Немедленно вызывайте скорую помощь при:

• выраженной деформации;
• открытой ране;
• видимых костных отломках;
• сильном кровотечении;
• бледных, синюшных или холодных пальцах;
• потере чувствительности;
• невозможности пошевелить пальцами;
• быстро нарастающем отёке;
• сильной боли, не уменьшающейся в покое;
• травме высокой энергии.

После иммобилизации также срочно обращаются за помощью при нарастании боли, онемении, похолодании пальцев или ощущении, что гипс стал слишком тесным.

Диагностика

Осмотр

Врач оценивает:

• механизм повреждения;
• деформацию;
• отёк;
• состояние кожи;
• болезненность костей;
• возможность движений;
• чувствительность;
• пульсацию артерий;
• цвет и температуру пальцев;
• наличие ран;
• стабильность сустава.

Нельзя многократно проверять подвижность повреждённого голеностопа или просить пациента ходить через боль.

Рентгенография

Основной метод диагностики — рентгенография голеностопного сустава. Обычно выполняют прямую, боковую и косую проекции, по возможности с оценкой обеих лодыжек и суставной щели.

На снимках определяют:

• локализацию перелома;
• смещение отломков;
• ширину суставной щели;
• положение таранной кости;
• состояние внутренней и наружной лодыжек;
• признаки повреждения синдесмоза;
• вовлечение заднего края большеберцовой кости.

Классификация по Веберу

При переломах малоберцовой кости часто используют классификацию Weber:

• тип A — перелом ниже уровня синдесмоза;
• тип B — перелом на уровне синдесмоза;
• тип C — перелом выше синдесмоза, часто с его повреждением.

Эта классификация помогает предположить стабильность, но окончательная тактика определяется по всей картине повреждения.

КТ

КТ назначают при:

• сложных двух- и трёхлодыжечных переломах;
• подозрении на повреждение задней лодыжки;
• внутрисуставном переломе;
• планировании операции;
• несоответствии клинических симптомов рентгенограмме;
• подозрении на скрытый перелом;
• сложной травме стопы и голеностопа.

КТ с трёхмерными реконструкциями помогает лучше понять пространственное положение отломков.

МРТ

МРТ не является обязательным исследованием при каждом переломе. Она может понадобиться для оценки:

• связок;
• синдесмоза;
• хряща;
• сухожилий;
• костного мозга;
• скрытого стрессового перелома;
• сохраняющейся боли после сращения.

Первая помощь

До осмотра врача необходимо:

• прекратить нагрузку;
• не вставать на повреждённую ногу;
• зафиксировать голеностоп в том положении, в котором он оказался;
• использовать шину или подручные средства, если это можно сделать без выпрямления конечности;
• приложить холод через ткань на 10–15 минут;
• приподнять конечность;
• снять кольца и тесную обувь, если это возможно без усилия;
• вызвать скорую помощь при деформации, открытой травме или нарушении кровообращения.

Не следует:

• пытаться вправить стопу;
• выпрямлять деформированный сустав;
• массировать область перелома;
• греть конечность;
• давать пострадавшему ходить;
• самостоятельно снимать шину;
• вправлять выступающие костные отломки.

При открытой травме накрывают рану стерильной или чистой тканью, но не промывают глубоко и не пытаются вернуть кость внутрь.

Лечение

Консервативное лечение

Без операции могут лечить стабильные переломы:

• без значимого смещения;
• без нарушения суставной вилки;
• без повреждения синдесмоза;
• без вывиха;
• при сохранённой конгруэнтности сустава.

Используются:

• задняя гипсовая лонгета;
• циркулярная гипсовая повязка после уменьшения отёка;
• съёмный ортез;
• контрольные рентгенограммы;
• ограничение или дозирование нагрузки.

Стабильные переломы часто лечат обезболиванием, иммобилизацией и нагрузкой по переносимости, но это решение принимается после подтверждения стабильности.

В первые дни отёк может увеличиваться, поэтому иногда сначала накладывают нециркулярную лонгету, а затем после уменьшения отёка заменяют её на другую форму фиксации.

Оперативное лечение

Операция обычно рассматривается при:

• смещении отломков;
• нарушении суставной поверхности;
• вывихе или подвывихе стопы;
• нестабильном двух- или трёхлодыжечном переломе;
• повреждении синдесмоза;
• открытом переломе;
• невозможности удержать правильное положение в гипсе;
• выраженном укорочении или ротации малоберцовой кости.

Наиболее распространённая операция — открытая репозиция и внутренняя фиксация. Используются:

• пластины;
• винты;
• синдесмозные фиксаторы;
• стержни;
• временные спицы или другие конструкции.

Цель операции — восстановить длину и ось малоберцовой кости, положение лодыжек, суставную вилку и стабильность синдесмоза.

Нагрузка после операции

Режим нагрузки зависит от:

• типа перелома;
• качества фиксации;
• состояния мягких тканей;
• наличия повреждения синдесмоза;
• качества костной ткани;
• сопутствующих заболеваний;
• указаний хирурга.

Современные данные поддерживают более раннюю нагрузку у части пациентов после стабильной фиксации, но это не означает, что всем можно сразу ходить без ограничений. Раннее начало нагрузки в исследованиях улучшало краткосрочную функцию после операции, однако решение должно приниматься хирургом после оценки стабильности конструкции и заживления тканей.

ЛФК и реабилитация

ЛФК начинается не по календарному сроку, а после разрешения травматолога. Упражнения должны учитывать тип перелома, способ лечения и допустимую нагрузку.

Период иммобилизации

Если врач разрешил, выполняют:

• сгибание и разгибание пальцев;
• движения в колене;
• напряжение мышц бедра;
• напряжение ягодичных мышц;
• движения в тазобедренном суставе;
• дыхательные упражнения;
• подъём прямой ноги в положении лёжа;
• упражнения для свободной конечности.

Если гипс или ортез закрывает стопу, нельзя самостоятельно выполнять движения внутри фиксации.

После снятия гипса или разрешения движений

Начинают с:

• сгибания и разгибания голеностопа;
• движений стопой вверх и вниз;
• осторожных движений в стороны;
• упражнений пальцами;
• мягких круговых движений;
• напряжения мышц голени без движения;
• ходьбы с опорой и костылями по назначенному режиму.

После длительной иммобилизации скованность и отёк встречаются часто. Движения должны быть регулярными, но не форсированными.

Этап укрепления

Когда разрешена частичная или полная нагрузка:

• подъём на носки двумя ногами;
• затем подъём на носки одной ногой;
• упражнения с эластичной лентой;
• перенос веса вперёд и в стороны;
• приседания с небольшой амплитудой;
• подъём на невысокую ступень;
• укрепление мышц бедра и ягодиц;
• тренировка ходьбы.

Баланс и возвращение к спорту

Затем добавляют:

• стойку на одной ноге;
• упражнения на баланс;
• ходьбу по различным поверхностям;
• медленные выпады;
• лёгкие прыжки;
• бег по ровной поверхности;
• смену направления.

Переход к следующему уровню возможен, если:

• нет выраженной боли;
• отёк не усиливается к вечеру;
• сохраняется правильная походка;
• сила повреждённой конечности близка к здоровой;
• движения почти восстановлены;
• врач подтвердил достаточное сращение.

Бытовые рекомендации

• Соблюдайте режим нагрузки, назначенный врачом.
• Используйте костыли или ходунки до момента, когда разрешена безопасная опора.
• Не опирайтесь на гипс или ортез вопреки назначению.
• Держите ногу выше уровня сердца при отёке.
• Регулярно шевелите пальцами, если это разрешено.
• Ежедневно проверяйте цвет, температуру и чувствительность пальцев.
• Не мочите гипс.
• Не вставляйте внутрь гипса предметы при зуде.
• Не подрезайте и не изменяйте ортез самостоятельно.
• Следите за послеоперационной раной.
• Не курите: никотин ухудшает кровоснабжение и может замедлять сращение.
• Поддерживайте достаточное поступление белка и калорий.
• Не принимайте кальций и витамин D в больших дозах без подтверждённого дефицита и рекомендации врача.

Как уменьшить отёк

• Поднимайте голень на подушки так, чтобы стопа была выше уровня сердца.
• Избегайте длительного сидения с опущенной ногой.
• Не затягивайте эластичную повязку.
• Двигайте пальцами.
• Используйте холод только через ткань и на короткие периоды.
• Не прикладывайте лёд к коже и не оставляйте его на ночь.

Возможные осложнения

Возможны:

• замедленное сращение;
• неправильное сращение;
• несращение;
• хронический отёк;
• ограничение движений;
• контрактура;
• повреждение нерва;
• тромбоз глубоких вен;
• инфекция после операции;
• раздражение металлоконструкций;
• хроническая нестабильность;
• посттравматический артроз.

Срочно обратитесь к врачу при внезапной одышке, боли в груди, кровохарканье или выраженном одностороннем отёке голени с болью — это могут быть признаки тромбоэмболического осложнения.

Прогноз

Костное сращение часто занимает несколько недель, но восстановление силы, подвижности и уверенной походки может продолжаться несколько месяцев. При сложных переломах, повреждении синдесмоза, сахарном диабете, курении и остеопорозе реабилитация может быть дольше.

Сам факт наличия металлоконструкций не означает, что их обязательно нужно удалять. Удаление обсуждают при боли, раздражении мягких тканей, инфекции, ограничении движений или других конкретных показаниях.

Главный вывод: перелом лодыжек — это внутрисуставная травма, при которой важно восстановить не только целостность кости, но и правильную форму голеностопной вилки. До диагностики нельзя нагружать конечность и пытаться вправить сустав. После лечения успех зависит от стабильной фиксации, соблюдения режима нагрузки и последовательной ЛФК под контролем травматолога и реабилитолога.