Болезнь Келлера II: обзор для пациентов

Что это такое

Болезнь Келлера II — это остеохондропатия, или нарушение восстановления костно-хрящевой ткани головки плюсневой кости. Чаще всего поражается головка второй плюсневой кости, реже — третьей, четвёртой или пятой.

В англоязычной литературе заболевание обычно называют болезнью Фрейберга или Freiberg disease / Freiberg infraction. Это не «вторая степень болезни Келлера», а отдельный, второй тип заболевания:

• болезнь Келлера I поражает ладьевидную кость стопы;
• болезнь Келлера II поражает головки малых плюсневых костей, чаще вторую.

Заболевание чаще возникает у подростков, особенно у девочек, но может выявляться у взрослых. Оно проявляется болью и припухлостью в переднем отделе стопы около основания второго пальца.

В основе болезни лежит повреждение субхондральной кости и суставного хряща. При раннем выявлении изменения могут частично или полностью стабилизироваться, а при продолжающейся перегрузке возможны уплощение и деформация головки плюсневой кости, сужение сустава и развитие раннего артроза.

Причины и факторы риска

Единственной причины болезни Келлера II обычно нет. Наиболее вероятно сочетание нарушения кровоснабжения, механической перегрузки и индивидуальных особенностей строения стопы.

Возможные факторы:

• повторяющиеся микротравмы;
• занятия бегом, танцами, гимнастикой и игровыми видами спорта;
• резкое увеличение тренировочной нагрузки;
• длинная вторая плюсневая кость;
• высокий продольный свод стопы;
• укорочение икроножных мышц;
• ограничение тыльного сгибания голеностопного сустава;
• поперечное плоскостопие;
• тесная обувь;
• обувь на высоком каблуке;
• нарушение распределения нагрузки на передний отдел стопы;
• особенности сосудистого снабжения головки плюсневой кости;
• последствия травм.

Длинная вторая плюсневая кость может принимать на себя повышенную нагрузку при ходьбе и беге. Если при этом передний отдел стопы перегружен, субхондральная кость и суставной хрящ подвергаются повторным микроповреждениям.

Важно, что заболевание не возникает из-за одного неудачного шага или одной тренировки. Травма может стать пусковым фактором, но чаще речь идёт о длительной перегрузке.

Патогенез

Головка плюсневой кости участвует в формировании плюснефалангового сустава и принимает нагрузку при отталкивании во время ходьбы.

Предполагаемый механизм включает несколько этапов:

• нарушается питание части субхондральной кости;
• возникает отёк костного мозга и микроповреждение;
• костная ткань становится менее прочной;
• при продолжающейся нагрузке происходит уплощение или частичное разрушение головки;
• суставной хрящ теряет нормальную опору;
• появляются неровность суставной поверхности, ограничение движений и боль;
• при позднем обращении формируется вторичный артроз.

Сначала поражение может быть незаметным на обычной рентгенограмме. МРТ способна выявить костный отёк и ранние изменения раньше, чем рентгенография.

Симптомы

Заболевание обычно развивается постепенно. Основные жалобы:

• боль в переднем отделе стопы;
• болезненность у основания второго пальца;
• усиление боли при ходьбе, беге и прыжках;
• припухлость в области плюснефалангового сустава;
• болезненность при надавливании;
• ограничение сгибания и разгибания второго пальца;
• хромота;
• ощущение инородного тела или «камешка» под стопой;
• дискомфорт при ходьбе босиком;
• усиление боли в обуви на каблуке;
• скованность после покоя;
• постепенное уменьшение объёма движений.

У подростков боль часто сначала появляется только после тренировки и проходит после отдыха. Поэтому заболевание нередко принимают за обычное растяжение или ушиб.

При прогрессировании боль может возникать уже при обычной ходьбе. Иногда второй палец становится короче из-за уплощения и деформации головки плюсневой кости.

Диагностика

Осмотр

Врач оценивает:

• локализацию боли;
• наличие отёка;
• болезненность головки плюсневой кости;
• объём движений в плюснефаланговом суставе;
• длину пальцев;
• форму переднего отдела стопы;
• наличие мозолей;
• состояние продольного и поперечного сводов;
• длину икроножных мышц;
• походку;
• характер распределения нагрузки.

Важно осмотреть обе стопы, даже если симптомы присутствуют только с одной стороны.

Рентгенография

Основной метод диагностики — рентгенография стопы, желательно в положении стоя. Обычно выполняют прямую, боковую и косую проекции.

На рентгенограммах могут выявляться:

• уплощение головки плюсневой кости;
• уплотнение субхондральной кости;
• фрагментация;
• неровность суставной поверхности;
• расширение или последующее сужение суставной щели;
• укорочение поражённой плюсневой кости;
• вторичный артроз.

Рентгенография обеих стоп в положении нагрузки помогает сравнить анатомию и оценить влияние опоры на деформацию.

МРТ

МРТ особенно полезна:

• при ранних симптомах и нормальном рентгеновском снимке;
• при выраженной боли неясного происхождения;
• для оценки костного отёка;
• для определения состояния суставного хряща;
• при подозрении на стрессовый перелом;
• перед хирургическим лечением.

На Т2-взвешенных изображениях часто определяется повышенный сигнал в области головки плюсневой кости, соответствующий отёку костного мозга.

КТ

КТ может применяться для уточнения костной деформации, степени уплощения головки, наличия фрагментов и планирования операции. Однако из-за лучевой нагрузки у детей её используют по строгим показаниям.

Стадии по Смиллю

Для описания тяжести болезни часто применяется классификация Smillie:

• I стадия — трещина или субхондральное повреждение;
• II стадия — уплощение и деформация головки;
• III стадия — фрагментация и более выраженное разрушение;
• IV стадия — деформация головки с вовлечением суставной поверхности;
• V стадия — выраженная деформация, сужение сустава и вторичный артроз.

Классификация помогает выбрать лечение, но решение принимается не только по снимку. Важны возраст, боль, объём движений и функциональные ограничения.

Дифференциальная диагностика

Болезнь Келлера II необходимо отличать от:

• стрессового перелома плюсневой кости;
• обычного ушиба;
• воспаления плюснефалангового сустава;
• ювенильного артрита;
• инфекции кости или сустава;
• невромы Мортона;
• капсулита;
• воспаления сухожилий;
• рассекающего остеохондрита;
• врождённой деформации;
• перегрузочной метатарзалгии.

Высокая температура, выраженное покраснение, быстро нарастающий отёк или невозможность наступать на стопу требуют срочного исключения инфекции и серьёзной травмы.

Лечение

Основной принцип — разгрузить поражённую головку плюсневой кости и сохранить подвижность сустава.

Консервативное лечение

В большинстве случаев начинают с нехирургических методов:

• уменьшение спортивной нагрузки;
• временный отказ от бега и прыжков;
• разгрузка переднего отдела стопы;
• жёсткая подошва или послеоперационная обувь;
• съёмный ортез типа walking boot;
• индивидуальные стельки;
• метатарзальная подушечка, расположенная позади болезненной зоны;
• обезболивающие препараты по назначению врача;
• постепенное возвращение к активности.

Систематический обзор хирургического лечения указывает, что консервативная терапия обычно включает ограничение активности, противовоспалительные препараты, ортезы, специальные прокладки и иммобилизацию.

При выраженной боли врач может назначить гипсовую иммобилизацию или ортез на несколько недель. В некоторых клинических источниках описывается режим иммобилизации около 4–6 недель, но конкретная продолжительность зависит от стадии и симптомов.

Обувь

Рекомендуется:

• широкий носок;
• мягкий верх;
• невысокий или отсутствующий каблук;
• устойчивая подошва;
• достаточная длина;
• отсутствие давления на второй и третий пальцы;
• умеренно жёсткая подошва при боли.

Обувь на высоком каблуке увеличивает нагрузку на передний отдел стопы и может усиливать боль. Для болезни Келлера II особенно нежелательны узкие туфли и обувь, которая заставляет пальцы постоянно сгибаться.

Лекарственные препараты

Для уменьшения боли могут применяться парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты, если они подходят конкретному пациенту.

У детей дозировка рассчитывается по массе тела. У взрослых необходимо учитывать заболевания желудка, почек, печени, сердца и риск лекарственных взаимодействий.

Длительное самостоятельное применение противовоспалительных препаратов не рекомендуется. Внутрисуставные инъекции также не должны использоваться без чётких показаний, особенно у детей и подростков.

Когда требуется операция

Оперативное лечение обсуждается, если:

• боль сохраняется несмотря на адекватную разгрузку;
• заболевание диагностировано на поздней стадии;
• сформировалась выраженная деформация головки;
• имеются механическая блокада и резкое ограничение движений;
• развивается вторичный артроз;
• лечение не помогает в течение нескольких месяцев;
• нарушается повседневная и спортивная активность.

На ранних стадиях операция обычно не требуется. Большинство пациентов с I–III стадиями могут получить хороший результат при консервативном лечении.

Возможные операции:

• удаление повреждённых фрагментов;
• обработка хрящевого дефекта;
• микрофрактурирование;
• костная пластика;
• дорсальная клиновидная остеотомия;
• разгружающая остеотомия плюсневой кости;
• восстановление суставной поверхности;
• остеохондральная трансплантация;
• реконструктивные вмешательства при поздних стадиях.

У молодых пациентов стараются сохранить собственный плюснефаланговый сустав. Резекционные операции и артродез рассматривают преимущественно при выраженном разрушении, тяжёлом артрозе или неэффективности суставосохраняющих методов.

Доказательная база хирургического лечения пока ограничена: значительная часть публикаций представляет собой серии случаев, а не крупные рандомизированные исследования. Поэтому метод выбирают индивидуально с учётом стадии, возраста и состояния хряща.

ЛФК

ЛФК не должна выполняться в период выраженной боли и не заменяет разгрузку. Ранняя задача — сохранить движения в голеностопном суставе и предотвратить потерю силы мышц без нагрузки на головку плюсневой кости.

В период боли

Если нет гипса, можно выполнять:

• движения пальцами стопы без боли;
• сгибание и разгибание колена;
• движения в тазобедренном суставе;
• изометрическое напряжение мышц бедра;
• мягкие движения голеностопом в пределах безболезненной амплитуды;
• упражнения для мышц туловища и верхних конечностей.

Если стопа зафиксирована в ортезе, упражнения выполняют только для свободных суставов и по инструкции врача.

После уменьшения симптомов

Постепенно добавляют:

• движения стопой вверх и вниз;
• сгибание и разгибание пальцев;
• мягкие круговые движения в голеностопном суставе;
• упражнения с эластичной лентой;
• укрепление мышц голени;
• упражнения на равновесие;
• ходьбу по ровной поверхности;
• постепенное возвращение к подъёмам на носки.

Пример щадящего режима:

• сгибание и разгибание стопы — 10–15 повторений;
• движения пальцами — 10–15 повторений;
• изометрическое напряжение мышц голени — 5 секунд, 8–10 раз;
• упражнения на равновесие у опоры — 10–20 секунд;
• спокойная ходьба — только в безболезненном объёме.

Не следует рано выполнять:

• бег;
• прыжки;
• выпрыгивания;
• длительное стояние на носках;
• глубокие приседания с переносом веса на передний отдел;
• упражнения через боль;
• агрессивное растяжение второго пальца.

Если после занятия боль сохраняется до следующего дня, нагрузку необходимо уменьшить.

Как помочь себе дома

При боли

• уменьшите ходьбу и спортивную активность;
• используйте обувь с жёсткой подошвой и широким носком;
• не ходите босиком по твёрдому полу, если это усиливает боль;
• приподнимайте стопу во время отдыха;
• прикладывайте холод через ткань на 10–15 минут при отёке;
• принимайте обезболивающий препарат только по назначению;
• используйте ортез или специальную обувь, если они рекомендованы врачом.

Для разгрузки переднего отдела

Метатарзальная подушечка должна располагаться позади головок плюсневых костей, а не непосредственно под болезненной зоной. Неправильное расположение может усилить давление и боль.

Готовые стельки не всегда подходят. При выраженной деформации, поперечном плоскостопии или разнице длины ног необходима оценка специалиста.

Чего делать не следует

• терпеть боль и продолжать тренировки;
• самостоятельно «разрабатывать» сустав через боль;
• носить обувь на каблуке;
• использовать тесные фиксирующие повязки;
• выполнять массаж болезненной области при выраженном отёке;
• применять горячие компрессы при воспалении;
• самостоятельно делать внутрисуставные инъекции;
• возвращаться к спорту сразу после исчезновения боли.

Когда нужна срочная консультация

Обратитесь к врачу в ближайшее время, если:

• боль сохраняется более нескольких дней;
• появляется хромота;
• боль повторяется после каждой тренировки;
• нарастает отёк;
• становится трудно сгибать или разгибать второй палец;
• ребёнок перестаёт наступать на стопу;
• симптомы появились после травмы.

Срочная помощь необходима при:

• высокой температуре;
• резко красной и горячей стопе;
• быстром увеличении отёка;
• сильной ночной боли;
• онемении или изменении цвета пальцев;
• невозможности наступить на стопу.

Прогноз

При ранней диагностике и своевременной разгрузке прогноз чаще благоприятный. В ранних стадиях возможно восстановление костной ткани и сохранение подвижности плюснефалангового сустава. При позднем выявлении могут остаться деформация головки, ограничение движений и признаки артроза.

Консервативное лечение является первой линией при большинстве случаев, особенно на I–II стадиях. Хирургия обычно резервируется для пациентов с прогрессирующей деформацией, стойкой болью или механическими симптомами после неоперационного лечения.

Главный вывод: болезнь Келлера II — это не просто «ушиб пальца», а перегрузочное повреждение головки плюсневой кости. Чем раньше уменьшена нагрузка и начато лечение, тем выше вероятность сохранить нормальную форму и подвижность сустава. ЛФК должна быть щадящей и поэтапной; в остром периоде основное значение имеют разгрузка, подходящая обувь и медицинское наблюдение.