Синдром тарзального канала: причины, симптомы, диагностика и лечение

Что это такое

Синдром тарзального канала — это компрессионная невропатия большеберцового нерва или его ветвей в области внутренней поверхности голеностопного сустава.

Тарзальный канал — узкое костно-фиброзное пространство позади и ниже медиальной лодыжки. Через него проходят:

• большеберцовый нерв;
• задняя большеберцовая артерия и вены;
• сухожилия задней большеберцовой мышцы;
• сухожилия длинных сгибателей пальцев и большого пальца;
• окружающие соединительнотканные структуры.

Большеберцовый нерв ниже внутренней лодыжки делится на медиальный и латеральный подошвенные нервы, поэтому его сдавление может вызывать боль, жжение, покалывание и онемение в подошве и пальцах.

Синдром тарзального канала иногда сравнивают с синдромом карпального канала кисти, однако он встречается значительно реже и не имеет одного универсального диагностического теста. Диагноз устанавливают по совокупности жалоб, осмотра, неврологического исследования и дополнительных методов.

Причины и механизм развития

Сдавление нерва может быть связано с уменьшением пространства канала, увеличением объёма его содержимого или повышением давления при движении.

Возможные причины:

• последствия перелома или вывиха голеностопного сустава;
• рубцы после операции или травмы;
• растяжение связок;
• ганглиозная киста;
• липома или другое объёмное образование;
• варикозно расширенные вены;
• синовит и воспаление сухожильных влагалищ;
• ревматоидный артрит;
• выраженное плоскостопие;
• пронация стопы;
• вальгусная деформация заднего отдела стопы;
• перегрузка при беге и длительном стоянии;
• сахарный диабет;
• гипотиреоз;
• воспалительные заболевания;
• беременность и отёки;
• избыточная масса тела;
• нейропатии различного происхождения.

Примерно в части случаев точную причину установить не удаётся; такие варианты называют идиопатическими.

Патогенез

При постоянном или повторяющемся повышении давления в канале возникают:

• нарушение венозного оттока;
• отёк тканей вокруг нерва;
• ухудшение микроциркуляции;
• нарушение оболочек нервных волокон;
• замедление проведения нервного импульса;
• при длительном сдавлении — повреждение аксонов.

Сначала симптомы могут появляться только после ходьбы или нагрузки. При продолжающейся компрессии боль и парестезии становятся более длительными, иногда возникают ночью или в покое. На поздних стадиях может развиться слабость мелких мышц стопы и нарушение чувствительности.

Симптомы

Наиболее типичные жалобы:

• жгучая или стреляющая боль позади внутренней лодыжки;
• боль, распространяющаяся в пятку, свод стопы и пальцы;
• покалывание;
• ощущение «мурашек»;
• онемение подошвы;
• повышенная чувствительность к прикосновению;
• чувство электрического разряда;
• усиление симптомов при длительном стоянии и ходьбе;
• ухудшение после бега, прыжков или подъёма по лестнице;
• ночное усиление боли;
• ощущение слабости стопы;
• нарушение сгибания пальцев при длительном течении.

В отличие от некоторых других заболеваний, боль при синдроме тарзального канала чаще распространяется по подошвенной поверхности. Чувствительность на тыле стопы обычно не страдает, поскольку эту область преимущественно иннервирует другой нерв.

Симптомы могут быть односторонними или двусторонними. Двустороннее жжение и онемение требуют исключения диабетической или другой системной полинейропатии.

Признаки, требующие ускоренного обращения

Обратитесь к врачу в ближайшее время, если:

• онемение постоянно прогрессирует;
• появилась слабость пальцев;
• человек начал часто спотыкаться;
• уменьшается объём мышц стопы;
• боль будит ночью;
• симптомы возникли после травмы;
• стопа отёчна и красна;
• имеется сахарный диабет;
• нарушено заживление кожи.

Внезапная выраженная слабость стопы, быстро нарастающее онемение, сильная боль после травмы или признаки сосудистого нарушения требуют неотложной медицинской оценки.

Диагностика

Осмотр и неврологическое обследование

Врач оценивает:

• чувствительность подошвы;
• силу мышц стопы и пальцев;
• рефлексы;
• походку;
• положение стопы;
• наличие плоскостопия и пронации;
• болезненность позади медиальной лодыжки;
• отёк;
• пульсацию и кровоснабжение;
• состояние поясничного отдела и всей нижней конечности.

Используется симптом Тинеля: лёгкое постукивание над тарзальным каналом может вызвать боль, покалывание или ощущение «электрического разряда» по ходу нерва. Однако отрицательный симптом Тинеля не исключает заболевание, а положительный не является достаточным для самостоятельной постановки диагноза.

Иногда врач применяет провокационные тесты с тыльным сгибанием голеностопа и разгибанием пальцев. Они могут усиливать натяжение нерва, но их точность ограничена.

Электронейромиография

ЭНМГ и исследование нервной проводимости могут показать:

• замедление проведения по большеберцовому нерву;
• увеличение дистальной латентности;
• снижение амплитуды сенсорного ответа подошвенных нервов;
• признаки поражения двигательных волокон;
• хроническое поражение мышц.

Однако нормальная ЭНМГ не исключает синдром тарзального канала. Чувствительность и специфичность тестов недостаточны, особенно при лёгком, перемежающемся или преимущественно болевом варианте. Электродиагностика полезна также для исключения поясничной радикулопатии, полинейропатии и других поражений нервов.

УЗИ и МРТ

УЗИ может помочь выявить:

• ганглиозную кисту;
• опухоль;
• варикозные вены;
• воспалённые сухожилия;
• изменение структуры нерва;
• динамическое сдавление при движении.

МРТ применяется при подозрении на объёмное образование, повреждение связок, патологию сухожилий, артрит или другую причину сдавления. МРТ полезна для поиска причины, но сама по себе не всегда подтверждает синдром тарзального канала и обладает ограниченной диагностической чувствительностью.

Дифференциальная диагностика

Необходимо исключить:

• поясничную радикулопатию L5–S1L5–S1;
• диабетическую полинейропатию;
• синдром грушевидной мышцы;
• плантарный фасциит;
• неврому Мортона;
• стрессовый перелом;
• артрит голеностопного или подтаранного сустава;
• повреждение ахиллова сухожилия;
• поражение малоберцового нерва;
• сосудистые заболевания;
• компрессию нерва в другом отделе нижней конечности.

Жжение в подошве не всегда означает тарзальный туннельный синдром. Для правильного лечения важно установить уровень поражения нерва.

Лечение

Лечение зависит от причины, длительности симптомов, выраженности неврологических нарушений и наличия объёмного образования.

Консервативная терапия

При отсутствии прогрессирующей слабости обычно начинают с нехирургических методов:

• уменьшение нагрузки;
• временный отказ от бега и прыжков;
• коррекция обуви;
• ортезирование;
• лечение отёка;
• противовоспалительная терапия по показаниям;
• физиотерапия;
• упражнения для нервной подвижности;
• лечение основного заболевания.

Консервативная тактика должна быть направлена не только на боль, но и на устранение причины компрессии. Например, при плоскостопии корректируют механику стопы, при воспалительном заболевании лечат артрит, а при диабете контролируют гликемию.

Ортезы и обувь

Могут быть полезны:

• обувь с устойчивой подошвой;
• достаточная ширина носка;
• мягкий верх;
• умеренный подъём пятки;
• индивидуальные стельки при выраженной пронации;
• ортезы, уменьшающие чрезмерное уплощение свода;
• временная фиксация голеностопного сустава.

Стелька не должна давить непосредственно на область внутренней лодыжки или усиливать симптомы. Если после её использования появляются жжение и онемение, приспособление необходимо снять и проверить.

Инъекционное лечение

В отдельных случаях врач может рассмотреть диагностическую или лечебную инъекцию местного анестетика и/или кортикостероида в область канала. Процедура должна выполняться под контролем специалиста, поскольку рядом проходят нерв, сосуды и сухожилия.

Инъекция может временно уменьшить боль, но не устраняет механическую причину, например кисту, выраженную деформацию или рубцовое сдавление.

Хирургическое лечение

Декомпрессия тарзального канала рассматривается при:

• подтверждённой структурной причине сдавления;
• прогрессирующей слабости;
• выраженном нарушении чувствительности;
• стойкой боли и парестезиях после адекватного консервативного лечения;
• опухоли, кисте или рубцовой компрессии;
• неэффективности лечения в течение нескольких месяцев.

Во время операции освобождают большеберцовый нерв и его ветви, устраняют выявленную причину сдавления и при необходимости выполняют дополнительные процедуры.

Результаты операции зависят от причины заболевания, длительности компрессии, наличия диабета, возраста и степени повреждения нерва. В опубликованных сериях успех хирургического лечения колеблется в широких пределах, примерно от 44 до 91%, что отражает неоднородность пациентов и отсутствие единого диагностического стандарта.

ЛФК и реабилитация

ЛФК не должна усиливать сдавление большеберцового нерва. В остром периоде при выраженном жжении, онемении и боли упражнения выполняют только после очной оценки.

Цели ЛФК

• уменьшить перегрузку внутреннего отдела голеностопного сустава;
• улучшить подвижность голеностопа;
• нормализовать работу мышц стопы;
• уменьшить чрезмерную пронацию;
• улучшить контроль равновесия;
• восстановить походку;
• постепенно вернуть переносимость нагрузки.

Щадящие упражнения

1. Движения в голеностопном суставе

Лёжа или сидя, медленно сгибайте и разгибайте стопу в безболезненном диапазоне.

• 10–15 повторений;
• 1–2 подхода;
• без быстрых движений.

2. Движения пальцами

Медленно сгибайте и разгибайте пальцы стопы. Не вызывайте усиление жжения или простреливающей боли.

• 10–15 повторений.

3. Растяжение икроножной мышцы

Стоя лицом к стене, отведите поражённую ногу назад, сохраняя пятку на полу. Выполняйте мягкое растяжение без боли и без резкого тыльного сгибания.

• 20–30 секунд;
• 2–3 повторения.

Если упражнение усиливает парестезии, его прекращают.

4. Укрепление мышц стопы

Можно выполнять мягкое сближение переднего отдела стопы и пятки без сильного сгибания пальцев, а также короткие упражнения на «свод стопы» — с минимальным усилием и без поднятия пальцев.

5. Укрепление мышц голени

После уменьшения симптомов используют эластичную ленту для контролируемых движений стопы вверх и вниз. Сопротивление должно быть небольшим.

6. Упражнения на равновесие

Стоя у опоры, удерживайте равновесие на двух ногах, затем постепенно переходите к опоре на одну ногу. Это выполняют только при отсутствии выраженного онемения и слабости.

Нервные мобилизации

Нервные «скольжения» могут использоваться в реабилитации, но они не должны быть похожи на сильное растяжение нерва. Движение выполняют плавно, в небольшой амплитуде, без провокации жжения или длительного усиления онемения.

Если симптомы после упражнения сохраняются более нескольких часов, упражнение отменяют. Самостоятельно выполнять интенсивные нейродинамические техники без обучения специалистом не рекомендуется.

Домашние рекомендации

Что можно делать

• временно уменьшить бег, прыжки и длительное стояние;
• носить удобную обувь с устойчивой подошвой;
• избегать обуви, которая сдавливает внутреннюю лодыжку;
• при отёке держать стопу выше уровня сердца во время отдыха;
• прикладывать холод через ткань на 10–15 минут при свежем обострении;
• выполнять упражнения только в безболезненном диапазоне;
• контролировать сахар крови при диабете;
• поддерживать умеренную массу тела;
• постепенно возвращаться к нагрузке после уменьшения симптомов;
• вести дневник боли, онемения и переносимости ходьбы.

Чего не следует делать

• туго бинтовать голеностоп;
• спать в слишком тесном эластичном фиксаторе;
• прикладывать тепло к отёчной области;
• массировать зону нерва при усилении жжения;
• выполнять агрессивное растяжение;
• ходить длительно через онемение;
• продолжать тренировки при слабости стопы;
• самостоятельно делать блокады;
• покупать жёсткие стельки без осмотра;
• считать любое онемение подошвы синдромом тарзального канала.

Прогноз и профилактика

При своевременном устранении причины прогноз часто благоприятный. Важно не допускать длительного сдавления нерва, поскольку восстановление при выраженном аксональном повреждении может занимать месяцы и быть неполным.

Для профилактики полезны:

• постепенное увеличение тренировочной нагрузки;
• удобная обувь;
• коррекция выраженного плоскостопия;
• лечение травм голеностопа;
• контроль отёков;
• лечение диабета и воспалительных заболеваний;
• перерывы при длительном стоянии;
• восстановление силы мышц голени после травмы.

Главный вывод: синдром тарзального канала — это не просто боль в стопе, а возможное сдавление большеберцового нерва. Жжение, онемение и покалывание на подошве требуют оценки невролога или ортопеда. Лечение начинают с разгрузки, коррекции механики стопы и устранения причины; операция нужна преимущественно при стойкой компрессии, прогрессирующем неврологическом дефиците или неэффективности консервативной терапии.