Ахиллобурсит: причины, симптомы, диагностика и лечение

Ахиллобурсит — это воспаление одной или нескольких синовиальных сумок в области ахиллова сухожилия и пяточной кости. Синовиальная сумка, или бурса, представляет собой небольшой мешочек с минимальным количеством жидкости, который уменьшает трение между сухожилием, кожей и костью.

В области пятки имеют значение две зоны:

• ретрокальканеальная бурса — расположена между ахилловым сухожилием и задневерхней частью пяточной кости;
• поверхностная подкожная бурса — находится между ахилловым сухожилием и кожей.

Ретрокальканеальный бурсит часто сочетается с поражением места прикрепления ахиллова сухожилия и деформацией Хаглунда. Поэтому боль в задней части пятки может быть связана не только с воспалением бурсы, но и с ахилловой тендинопатией, костным выступом, частичным повреждением сухожилия или несколькими процессами одновременно.

Причины и факторы риска

Перегрузка

Наиболее частый механизм — повторное раздражение тканей при:

• беге;
• прыжках;
• спортивной ходьбе;
• танцах;
• подъёме в гору;
• интенсивных тренировках икроножных мышц;
• длительном стоянии;
• резком увеличении объёма физической активности.

Риск повышается, если нагрузка увеличивается быстрее, чем мышцы и сухожилие успевают адаптироваться.

Обувь

Провоцировать воспаление могут:

• жёсткий задник;
• тесная обувь;
• обувь, натирающая область пятки;
• высокий каблук;
• резкая смена обуви;
• обувь, не соответствующая форме стопы.

Особенно неблагоприятно постоянное давление задника на поверхностную бурсу.

Особенности стопы и голеностопа

Факторами риска могут быть:

• деформация Хаглунда;
• выраженная пронация;
• плоскостопие;
• ограничение тыльного сгибания голеностопного сустава;
• укорочение икроножных мышц;
• изменение оси заднего отдела стопы;
• последствия травм;
• избыточная масса тела.

Системные заболевания

Ахиллобурсит может сопровождать:

• ревматоидный артрит;
• псориатический артрит;
• подагру;
• другие воспалительные артриты;
• сахарный диабет;
• инфекционные заболевания.

Инфекционный бурсит возможен при повреждении кожи, ссадинах, фурункулах, инъекциях или распространении инфекции из окружающих тканей. Это более опасный вариант, требующий очной оценки и иногда антибиотикотерапии.

Как развивается заболевание

При повторной нагрузке или давлении стенки бурсы раздражаются. В ответ развиваются:

• расширение мелких сосудов;
• повышение проницаемости сосудистой стенки;
• накопление воспалительной жидкости;
• утолщение стенок бурсы;
• болезненность при движении и сдавлении;
• хроническое воспаление при сохранении провоцирующего фактора.

При ретрокальканеальном варианте дополнительную роль играет сдавление бурсы между ахилловым сухожилием и задневерхним выступом пяточной кости. Повторяющиеся движения в голеностопном суставе усиливают контакт и поддерживают воспаление.

В хронических случаях воспаление может сочетаться с дегенеративными изменениями ахиллова сухожилия, кальцификацией и формированием костных разрастаний. Поэтому простое устранение боли без коррекции нагрузки не всегда приводит к стойкому результату.

Симптомы

Типичные проявления:

• боль в задней части пятки;
• припухлость около ахиллова сухожилия;
• болезненность при надавливании;
• усиление боли при ходьбе, беге и подъёме по лестнице;
• дискомфорт при подъёме на носки;
• боль при тыльном сгибании стопы;
• покраснение кожи при поверхностном бурсите;
• ощущение давления от обуви;
• локальное повышение температуры;
• скованность после покоя;
• хромота.

При поверхностном бурсите чаще заметно округлое болезненное образование непосредственно под кожей. При ретрокальканеальном бурсите припухлость может быть менее очевидной и располагаться по бокам от ахиллова сухожилия.

Признаки возможного разрыва ахиллова сухожилия

Неотложный осмотр требуется, если:

• боль возникла внезапно после щелчка или хлопка;
• появилась резкая слабость;
• невозможно встать на носок;
• нарушилась способность отталкиваться стопой;
• возник обширный синяк;
• появилась «впадина» в области сухожилия;
• резко изменилась походка.

Признаки инфекции

Срочно обратитесь к врачу при:

• высокой температуре;
• быстро нарастающем отёке;
• ярком покраснении;
• выраженном местном жаре;
• пульсирующей боли;
• гнойных выделениях;
• повреждении кожи над областью воспаления;
• ухудшении общего состояния.

Диагностика

Осмотр

Врач оценивает:

• локализацию боли;
• состояние кожи;
• наличие припухлости;
• болезненность ретрокальканеальной зоны;
• форму пяточной кости;
• объём движений;
• силу подошвенного сгибания;
• состояние ахиллова сухожилия;
• положение заднего отдела стопы;
• длину икроножных мышц;
• походку и технику отталкивания.

Проводится тест Томпсона: при сдавлении икроножных мышц в норме стопа выполняет подошвенное сгибание. Отсутствие этого движения заставляет подозревать разрыв ахиллова сухожилия.

Ультразвуковое исследование

УЗИ позволяет оценить:

• утолщение бурсы;
• скопление жидкости;
• состояние ахиллова сухожилия;
• частичные разрывы;
• кальцинаты;
• воспаление сухожильных влагалищ;
• кровоток по данным допплерографии.

Исследование удобно тем, что может выполняться динамически, при движении стопы, и позволяет сравнить обе стороны.

Рентгенография

Рентгенография помогает выявить:

• деформацию Хаглунда;
• костные разрастания;
• кальцификаты;
• последствия переломов;
• артроз;
• другие костные причины сдавления бурсы.

Рентгенограммы лучше выполнять с учётом нагрузки, если пациент способен безопасно стоять.

МРТ

МРТ назначают при:

• длительных симптомах;
• неясном диагнозе;
• подозрении на повреждение сухожилия;
• планировании операции;
• несоответствии симптомов данным УЗИ;
• подозрении на опухоль, инфекцию или глубокое воспаление.

МРТ помогает определить, что именно является источником боли: бурса, ахиллово сухожилие, костный выступ, костный отёк или сочетание этих состояний.

Лечение

Относительная разгрузка

В остром периоде следует уменьшить или временно исключить:

• бег;
• прыжки;
• подъёмы в гору;
• занятия на лестничном тренажёре;
• интенсивные подъёмы на носки;
• длительную ходьбу;
• упражнения, которые вызывают боль в задней части пятки.

Полный постельный режим обычно не нужен. Если ходьба переносится, можно сохранять спокойную бытовую активность и использовать низкоударные варианты нагрузки — например, велотренажёр без сильного сопротивления или плавание, если они не усиливают симптомы.

Обувь и ортезы

Рекомендуются:

• мягкий задник или обувь без давления на пятку;
• широкий и удобный задний отдел;
• временная небольшая подпяточная вставка;
• индивидуальные стельки при выраженной пронации;
• обувь с устойчивой подошвой;
• постепенная смена обуви.

Подпяточник немного уменьшает натяжение ахиллова сухожилия и давление в ретрокальканеальной зоне, но использовать его постоянно без оценки биомеханики не следует. Слишком высокая вставка может перегружать передний отдел стопы и менять работу голеностопного сустава.

Обезболивание

Врач может назначить:

• местные противовоспалительные препараты;
• парацетамол;
• нестероидные противовоспалительные средства;
• кратковременную иммобилизацию при выраженной боли.

Выбор препарата зависит от возраста, состояния желудка, почек, печени, сердечно-сосудистой системы и других заболеваний.

Инъекции

Инъекция кортикостероида непосредственно в ахиллово сухожилие не рекомендуется из-за риска его ослабления и разрыва. Укол в ретрокальканеальную бурсу возможен только по строгим показаниям, после визуализации и выполнения опытным специалистом.

Даже при введении под контролем УЗИ сохраняется потенциальный риск повреждения сухожилия. В одном исследовании после УЗ-навигационной инъекции в ретрокальканеальную бурсу у 63% пациентов уменьшилась боль в коротком периоде, но разрыв ахиллова сухожилия наблюдался у 1,8%.

Физиотерапия

Физиотерапевтические методы могут использоваться как дополнение к разгрузке и упражнениям. Однако их нельзя рассматривать как замену изменению нагрузки, коррекции обуви и восстановлению силы мышц.

Ударно-волновая терапия чаще обсуждается при хронической ахилловой тендинопатии, особенно если присутствуют дегенеративные изменения сухожилия. При остром инфекционном бурсите её не применяют.

Хирургическое лечение

Операцию рассматривают при:

• стойкой боли после длительного консервативного лечения;
• выраженной деформации Хаглунда;
• повторном воспалении;
• механическом сдавлении бурсы;
• значительном повреждении сухожилия;
• неэффективности правильно проведённой реабилитации.

Возможные вмешательства:

• удаление воспалённой бурсы;
• резекция костного выступа пяточной кости;
• удаление дегенеративных участков сухожилия;
• восстановление или усиление ахиллова сухожилия;
• эндоскопическая декомпрессия.

При деформации Хаглунда консервативное лечение обычно является первым этапом; операция рассматривается, если изменение обуви, физиотерапия и коррекция нагрузки не помогают.

ЛФК

ЛФК назначают после уменьшения острой боли и исключения разрыва сухожилия. При выраженном отёке, сильной болезненности и покраснении активное растяжение может ухудшить состояние.

Ранний этап

Допустимы:

• движения пальцами стоп;
• мягкое сгибание и разгибание колена;
• изометрическое напряжение мышц бедра;
• движения в голеностопном суставе в комфортном диапазоне;
• упражнения для мышц таза и туловища;
• спокойная ходьба по ровной поверхности при отсутствии хромоты.

Растяжение икроножных мышц

У стены:

• встаньте лицом к стене;
• поражённую ногу отведите назад;
• пятку оставьте на полу;
• слегка согните переднюю ногу;
• удерживайте умеренное растяжение 20–30 секунд.

Выполняйте 2–3 раза, но не допускайте острой боли в области ахиллова сухожилия.

Подъём на носки

После уменьшения боли:

• встаньте с опорой;
• медленно поднимитесь на носки;
• задержитесь на 1–2 секунды;
• медленно опуститесь.

Начинайте с двух ног. Затем, если упражнение хорошо переносится, переходите к одностороннему варианту.

Важная особенность при поражении места прикрепления

При ретрокальканеальном бурсите и инсерционной ахилловой тендинопатии в начале реабилитации не следует выполнять глубокие «эксцентрические» опускания пятки ниже уровня ступеньки. Такое движение резко увеличивает тыльное сгибание и может сдавливать бурсу между сухожилием и пяточной костью.

Лучше выполнять подъёмы на носки на ровном полу, не опуская пятку ниже нейтрального положения. В дальнейшем амплитуду увеличивают только по назначению специалиста.

Прогрессия нагрузки

Нагрузку можно увеличивать, если:

• боль во время упражнения не превышает лёгкую;
• на следующий день нет усиления отёка;
• не появляется хромота;
• не усиливается утренняя скованность;
• нет жжения и резкой болезненности.

Полезное правило: если состояние заметно ухудшилось на следующий день, предыдущий уровень нагрузки был чрезмерным.

Что можно делать дома

• Откажитесь от обуви, которая натирает заднюю поверхность пятки.
• Используйте мягкий задник или открытую обувь в период обострения.
• Приподнимайте голень во время отдыха при наличии отёка.
• Прикладывайте холод через ткань на 10–15 минут, особенно после нагрузки.
• Не прикладывайте лёд непосредственно к коже.
• Не ходите длительно через боль и хромоту.
• Временно замените бег ходьбой по ровной поверхности или низкоударной нагрузкой.
• Выполняйте упражнения плавно, без пружинящих движений.
• Следите за кожей, особенно при диабете.
• Возвращайтесь к тренировкам постепенно: сначала увеличивайте время, затем скорость и только потом интенсивность.

Чего делать не следует

• не прокалывайте припухлость самостоятельно;
• не пытайтесь выдавить жидкость из бурсы;
• не выполняйте интенсивный массаж воспалённой зоны;
• не используйте прогревание при покраснении и подозрении на инфекцию;
• не вводите гормональные препараты самостоятельно;
• не делайте уколы в область ахиллова сухожилия без строгих показаний;
• не продолжайте прыжки и бег при нарастающей боли;
• не выполняйте глубокое растяжение через боль;
• не носите жёсткую обувь, которая давит на пятку.

Прогноз

При устранении причины, коррекции нагрузки и последовательной реабилитации большинство пациентов удаётся лечить без операции. Однако хронический ахиллобурсит нередко сочетается с тендинопатией, деформацией Хаглунда или нарушением биомеханики стопы, поэтому лечение может занимать несколько месяцев.

Главный вывод: ахиллобурсит — это воспаление бурсы возле ахиллова сухожилия, но боль в этой области не всегда объясняется только бурситом. Для правильной тактики важно отличить его от ахилловой тендинопатии, разрыва сухожилия, деформации Хаглунда, перелома и инфекции. Основу лечения составляют относительная разгрузка, подходящая обувь, постепенное укрепление мышц и исключение травмирующих движений.